Consenso sobre Adherencia al Tratamiento Antirretroviral

Reunión Madrid
Junio/02

Nos encontramos ante una patología de reciente aparición, apenas veinte años de presencia. En este período de tiempo hemos tenido diferentes escenarios en lo que se refiere a la disponibilidad de medicamentos. Lo que intentamos con los diferentes tratamientos es erradicar el virus en las personas infectadas, pero esto no ha sido posible con las actuales terapias. Lo que si podemos es ralentizar de forma importante, o bloquear, la progresión de la infección y acercarnos de forma importante a la cronificación de la enfermedad. Para ello, tenemos que sacar el máximo provecho de los tratamientos disponibles. Con este objetivo nuestras actuaciones se tienen que encaminar a conseguir el cumplimiento por parte del paciente de los consejos de salud y de las prescripciones pautadas.

Para conseguir el objetivo de que cada persona lleve su tratamiento de la manera más eficaz y útil posible tendremos que trabajar los siguientes aspectos:

            o Valorar la situación actual y la postura ante la enfermedad.
            o Aumento en la responsabilidad en la forma de cuidarse (si es necesario)
            o Mejorar la calidad y el estilo de vida (si es factible)

El grado de cumplimiento de los tratamientos farmacológicos se considera un problema importante de la terapéutica actual, especialmente puesto de relieve, desde hace años, en las enfermedades crónicas como, por ejemplo, la hipertensión o la diabetes. La falta de adherencia para los tratamientos pautados se sitúa en torno al 50% (Haynes, Lancet 1996) existiendo una gran variedad en función, en gran parte, de la manera como los equipos terapéuticos atienden a los usuarios. En otras palabras, el grado de adhesión de muchos de ellos puede mejorarse en función de que el equipo disponga de tiempo y de personal adecuado y, en especial, de que el mismo conozca y practique las técnicas de counselling.

Podemos repartir al total de los pacientes en función de su actitud frente al tratamiento en tres grupos que representan cada uno de ellos un treinta por ciento del conjunto, así los grupos serian:

            o Las personas que cumplen correctamente el tratamiento
            o Las que lo cumplen sólo a veces.
            o Y las que rara vez o nunca lo cumplen
(Murphy-Druds 1997)

Tras la infección por el VIH se presenta un periodo asintomático que puede llegar a durar diez años o más. Previa a la aparición de los inhibidores de proteasa (IP) en un estudio realizado para averiguar el cumplimiento, un 47,6 % de los pacientes mantuvo el tratamiento según lo prescrito, siendo los menos cumplidores los pacientes UDI (usuarios de drogas inyectadas) (Knobel-An Med.Inter 1997). El 40% de los pacientes infectados por el VIH reconocen incumplir sus tratamientos farmacológicos (PACTA-1999).

No podemos dividir a los pacientes en cumplidores y no cumplidores, pues son varios los factores que intervienen en un buen seguimiento del tratamiento:
El/la usuario/a: Es quien en definitiva ha de tomar la decisión, el tratamiento y llevar a cabo sus cuidados. Es su vida y es su situación, por lo que es el principal interesado/a, es importante la implicación del paciente en las decisiones.
La enfermedad: Es lo que hace necesario que la atención y los cuidados sean llevados de la mejor manera. Hay que conocer e informarse sobre la enfermedad en cuestión.
El tratamiento: Es muy amplio, ha de ser personalizado, y no se puede llevar a cabo sin contemplar la calidad de vida en conjunto. Cada tratamiento es diferente (número de tomas y de pastillas por fármaco) porque cada usuario es diferente. Es necesario disponer de toda la información que se necesite.
La relación con el especialista: Esto es muy importante, a todos interesa que esta sea lo más fluida posible. Mejorar esa relación es responsabilidad tanto del profesional como del usuario, el cual está actuando en su propio interés.
El/la especialista: ¿Cómo está preparado/a, informado/a?, ¿Cómo desarrolla la consulta?¿Posee una actitud de simetría moral respecto al usuario y ha adquirido las habilidades de comunicación necesarias para manejar la situación con eficacia y sin paternalismo

La falta de cumplimiento es uno de los factores más determinantes de la respuesta al tratamiento y, como consecuencia, del incumplimiento surge el fracaso de éste y la aparición de resistencias.

Recordemos que las resistencias al ser cruzadas pueden ser determinantes de cara a la aplicación de nuevas pautas o combinaciones de fármacos para rescatar de los fracasos terapéuticos.

Así podremos afirmar que los que tienen una buena adherencia al tratamiento tienen mejores resultados que los que lo toman o no respetan las pautas de ingesta. (Drugs 1997).

Para considerar un buen cumplimiento en el caso de los IP no podemos marcar una barrera. En cuanto baja el porcentaje de adherencia la efectividad se reduce de forma importante. Con las combinaciones de antirretrovirales de tres o más fármacos es necesario que el cumplimiento se acerque lo más posible al 100% de las indicaciones si queremos mantener la supresión de la replicación viral. En un estudio presentado en Chicago en 1999 donde se estableció la relación entre el grado de cumplimiento y la efectividad de los tratamientos, consiguiendo viremias indetectables el 81% de los pacientes con cumplimientos superiores al 95% los resultados se reducen al 64% cuando el cumplimiento se encuentra entre el 90 y el 95% y sigue reduciéndose al 50% si el cumplimiento se establece entre el 80 y el 90% , llegamos a un 25% con un cumplimiento entre el 70 y el 80%, si el cumplimientos baja del 70% los beneficios del tratamiento se reducen al 6%.

Tenemos que diferenciar cuando queremos evaluar la adherencia si nos encontramos ante un estudio hecho en unas condiciones experimentales de investigación o si por otra parte estamos en la práctica clínica. Los primeros nos servirán para conocer las tendencias y así poder actuar en la práctica clínica en dos frentes bien diferenciados; uno en la prevención y otro para corregir actitudes ya instauradas.

Para llevar a cabo la evaluación podemos utilizar diferentes métodos o bien de forma individual o combinándolos.

            o Autoevaluación del paciente.
            o Recuento de comprimidos.
            o Revisiones de farmacia.
            o Concentración de fármacos (niveles plasmáticos).
            o Respuesta al tratamiento (carga viral).
            o Dispositivos electrónicos.

Para evaluar el cumplimiento disponemos el método de Haynes-Sackett o entrevista autocomunicada con una tasa de sensibilidad que podemos considerar baja (36,7 %), por contra la tasa de especificidad es alta (96,7 %). Es un procedimiento interesante para su uso en la práctica clínica complementándolo con el test de conocimiento de la enfermedad por parte del paciente. Con el primero podremos identificar a los pacientes con problemas en el cumplimiento y el segundo nos apuntará si tenemos que intervenir y en que dirección, utilizando para ello técnicas de educación sanitaria para mejorar el cumplimiento de las pautas de tratamiento.

Si comparamos la entrevista clínica con métodos como la autocomunicación, controles de laboratorio para detectar presencias de fármacos, la primera nos dará mejores resultados (Wright, Lancet 93).

También podemos recurrir al recuento de comprimidos utilizados en los ensayos clínicos presumiendo que los comprimidos que faltan del envase son los tomados por el paciente. Este método tiene sesgos a la vez, que no identifican a un número importante de cumplidores parciales (87 %) (Cramer, JAMA 89).

Los dispositivos electrónicos puede ser un buen método para analizar el cumplimiento, no tenemos que olvidar que la mayor parte de estos métodos nos pueden dar luces en cuanto a si se toman o no los comprimidos, pero no nos indican nada con respecto a si se están cumpliendo el resto de indicaciones o pautas de tratamiento (horarios, respecto a vigilias etc.). Sirva de ejemplo el estudio realizado con 88 asmáticos, de ellos un 33 % seguían rigurosamente las pautas frente a un 20 % que tomaba más medicación que la pautada, por el contrario un 20 % la infrautiliza y un 27 % lo usa de forma errática (wright-lancet 93).

Estamos tratando sobre fármacos de prescripción hospitalaria, es decir que la dispensación se hace por medio del servicio de farmacia de los hospitales. Por ello este servicio, al que han de acudir obligatoriamente los pacientes para retirar su medicación, puede ser un complemento importante a la entrevista efectuada en la consulta para poder evaluar el cumplimiento del tratamiento.

De todas maneras, puede afirmarse que, en un clima empático y con unas buenas estrategias de counselling, si se dispone de tiempo, el informe verbal del usuario en una entrevista semi-estructurada con el profesional, concuerda, en la mayoría de los casos, con la realidad del cumplimiento terapéutico

Principales problemas relacionados con la adherencia

            o Número de dosis al día.
            o Efectos adversos.
            o Número de pastillas al día.
            o Horario de las tomas.
            o Necesidades de tomar la medicación en ayunas.
            o Aspectos sociales.
            o Factores psiquiátricos.
            o Factores cognitivos, emocionales y conductuales.

Intervenciones para mejorar la adherencia

Los participantes de la reunión de consenso consideraron de gran importancia la prevención para evitar la falta de adherencia y se valoró como muy importante la relación con el paciente por medio de las entrevistas, y la relación Médico - Paciente para poder detectar dificultades sociales o personales para un buen cumplimiento del tratamiento que se está estudiando aplicar.

Los mejores resultados en la mejora de la adherencia los obtendremos si nuestra intervención se produce en una aproximación personalizada al paciente, teniendo en cuenta todos los factores personales, sociales, de género etc... Esta intervención individualizada se tiene que efectuar en todos los niveles asistenciales: servicios de farmacia, consulta psicológica, de enfermería. El elemento principal es la consulta con el médico/a referente del paciente con el que se persigue el objetivo de mejorar su adherencia al tratamiento, entrevista en la que hemos de cuidar las condiciones y el ambiente en la que se produce. Importante para ello es que preparemos la visita con tiempo y así durante la consulta podamos dedicarnos a "estar" con el paciente, a escuchar mejor al paciente.
Para este abordaje de los pacientes en tratamiento antirretroviral posiblemente muchos centros sanitarios sea necesario incrementar recursos para poder disponer de más médicos o contar con la participación de profesionales de otras disciplinas. En este sentido, una estrategia podría consisitir en que, tras realizar el médico su labor de diagnóstico y facilitar el tratamiento, el usuario pasara a otro profesional - preferentemente un psicólogo - que acotara, de forma individualizada, las vías de solución a sus problemas específicos de cumplimiento.

Es necesaria una coordinación entre los servicios sanitarios y los sociales. No debemos olvidar que muchos de los pacientes tienen una serie de carencias en el campo social como consecuencia en muchos casos de su adicción a sustancia ilegales. Carencias que tenemos que cubrir, si es posible, antes de pautar un tratamiento porque si no éstas pueden ser el factor que nos avoque al fracaso.

La adherencia hay que evaluarla en todas las visitas que se realicen por parte de los servicios anteriormente citados, esto independientemente del método que utilicemos para poder detectar el nivel de adherencia.

Somos conscientes de que a los médicos se les solicita un esfuerzo añadido para que mantengan la presencia e intervengan durante todo el proceso y no consideren terminada su responsabilidad al hacer la receta.

El asesoramiento personalizado reporta porcentajes de adherencia a las pautas de tratamiento superiores al abordaje médico habitual (Adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad: impacto de una intervención de asesoramiento individualizado: H. Knobel e tal. Enferm. Infec. Microbiol. Clin 1999, Tuldrà et al 1999, 2000.)

Si bien es importante lo relacionado con el área sanitaria como hemos indicado anteriormente, también es importante que tengamos en cuenta las siguientes medidas para mejorar la adhesión:

            o Reducir el número de dosis y comprimidos por día.
            o La estabilidad emocional.
            o El apoyo de la familia y el entorno más cercano.
            o Conocimiento y práctica de las habilidades de counselling por parte de todo el equipo sanitario que atiende al paciente.
            o Disponer de soportes de apoyo y conexión con el sistema sanitario Ej. disponer de hojas de medicación personalizada y teléfono de consulta las 24 horas con un especialista.

Participantes: Azucena Aja (1), Ramón Bayes (2), Jorge del Romero (3), Benito García Díaz (4), Juan González (5), José Antonio Iribarren (6), Hernando Knobell(7), Auri Segador (8), Albert Tudrá (9), Peio López de Munain (10).

(1) Psicóloga - Fundación FIT, Santander (2) Psicólogo - Universidad A., Barcelona, (3) Médico - Fundación FIT y C. Sanitario Sandoval, Madrid, (4) Farmacéutico - del H. Severo Ochos, Leganes, Madrid, (5) Médico - H. La Paz, Madrid, (6) Médico - H. Aranzazu, San Sebastián, (Guipúzcoa), (7) Médico - H. Del Mar, Barcelona, (8) D. Enfermería - C. H. Reina Sofía, Córdoba, (9) Psicólogo - H. Can Ruti, Badalona (Barcelona), (10) Coordinador - Fundación FIT, Vitoria (Alava).