Consideraciones sobre el tratamiento antirretroviral en mujeres

Los resultados de varios estudios han sugerido que los niveles plasmáticos de ARN-VIH son inferiores en las mujeres que en los varones. Se han publicado varios análisis de la cohorte de drogadictos ALIVE de Baltimore. En un estudio transversal de esta cohorte se apreció una tendencia a favor de una menor carga viral (microcultivo cuantitativo y niveles de ARN-VIH determinados mediante la reacción bDNA y la técnica PCR-TI) en mujeres que en varones, tras haber realzado los ajustes pertinentes según el recuento de linfocitos T CD4+, la raza, y el tratamiento farmacológico en los 6 meses previos; la diferencia de los niveles de ARN-VIH fue de aproximadamente 0,25 log. Tras equiparar a las mujeres y los varones según el recuento de células T CD4+, no se apreció una diferencia de riesgo de progresión a SIDA. No obstante, cuando la equiparación se realizó en función del número de copias de ARN, el riesgo de SIDA fue 1,6 vedes mas elevado en mujeres. En otra evaluación longitudinal de casos control de sujetos con seroconversión de esta cohorte se evidenció una diferencia especifica del sexo en la carga viral durante la seroconversión, pero la carga viral tendía a aumentar mas rápidamente en las mujeres, siendo las cargas virales mediana de las mujeres y los varones similares a los 5-6 años de la seroconversión. La relación entre el nivel inicial de ARN-VIH en el momento de al seroconversión y la progresión hacia SIDA se ha evaluado en un estudio longitudinal llevado a cabo en 202 personas con seroconversión (156 varones y 46 mujeres) de esta cohorte. Los niveles de ARN-VIH tras la seroconversión fueron significativamente menores en las mujeres que en varones (aproximadamente 0,5 log), pero esas diferencias disminuyeron con el transcurso del tiempo. No se advirtieron diferencias significativas especificas del sexo en las TASS de progresión del SIDA. En otro estudio longitudinal realizado en 14 mujeres y 28 varones de las fuerzas armadas se ha observado que los niveles mediana de ARN-VIH eran menores en las mujeres, pero que esas diferencias eran inferiores a 0,5 log y disminuían con el transcurso del tiempo; no se apreciaron diferencias en la carga viral del ADN del VIH. Los datos de un subestudio virológico del ensayo ACTG 175 han mostrado que los niveles transversales del ARN-VIH existentes en condiciones básales eran 0,28 log inferiores en 71 mujeres que en los varones, después de haber ajustado el recuento de células T CD4+.

Los resultados de otros estudios de cohortes extensas han sido menos convincentes. En las 647 mujeres del Estudio de la Cohorte Suiza sobre el VIH se apreció una carga viral ligeramente inferior en las mujeres drogadictas (0,13 log), pero no en la mujeres con una infección de transmisión heterosexual. Tampoco se constató una diferencia en la progresión de la enfermedad entre las mujeres y los varones con valores equiparables del AARN-VIH y el recuento de células T CD4+. En las 712 mujeres del estudio ICONA, después del ajuste del recuento de células T CD4+, la carga viral sólo era 0,13 log inferior en las mujeres; no obstante , al contrario de lo que ocurría en el estudio de la Cohorte suiza sobre el VIH, la diferencia específica según el sexo era mayor en las mujeres con una infección por VIH adquirida mediante transmisión heterosexual que en las mujeres que habían contraído el VIH mediante drogodependencia. Los datos publicados por la Universidad Johns Hopkins muestran que, después de la estratificación según el recuento de células T CD4, los hallazgos de una carga viral inferior son escasos y la comparación entre las 1.262 mujeres del estudio Women`s Interagency HIV Study y los varones del Estudio Multicéntrico de Cohortes SIDA, permite observar una diferencia pequeña de la carga viral de 0,10 - 0,14 log sólo en los casos de recuentos CD4 más elevados, Por último, en un análisis con una infección por VIH avanzada, adquirida mediante transfusión de derivados sanguíneos, no se apreciaron diferencias significativas en los niveles de ARN-VIH entre varones y mujeres ni tampoco diferencias de la carga viral entre varones y mujeres sin tratamiento antirretroviral, previo valores equiparables del recuento de células T CD4+, tanto antes como después del tratamiento antirretroviral.

Algunos estudios efectuados en adultos VIH+ han indicado que las mujeres pueden tener recuentos superiores de células T CD4 que los varones. En un estudio francés, esta diferencia sólo se observó en el porcentaje de células CD4 y la significación de la diferencia del número absoluto de células CD4 se encontraba en el límite cuando los varones y las mujeres se equiparaban respecto a la edad . En un segundo estudio europeo, aunque el recuento absoluto de células T CD4 era superior en las mujeres que en los varones, dichas diferencia sólo eran estadísticamente significativas al inicio del SIDA y no en el momento de la seroconversión ni del fallecimiento. Ninguno de estos estudios ha evaluado la relación entre sexo, el recuento de células T CD4+ y la progresión de la enfermedad. No obstante otros estudios han mostrado tasas de progresión de la enfermedad similares en los varones y las mujeres con recuentos equivalentes de células T CD4+, niveles de ARN-VIH o ambos.

Considerados de forma conjunta, estos datos sugieren que las diferencias de la carga viral en función del sexo se producen fundamentalmente durante en periodo de tiempo en el que el recuento de células T CD4+ está relativamente conservado, y en el que sólo se recomienda la instauración de tratamiento si existen niveles plasmáticos del ARN-VIH, aunque existen datos insuficientes para determinar cual es el valor umbral adecuado. En pacientes con recuentos de células T CD4+< 350 células/mm3, se aprecian diferencias de la carga viral muy pequeñas según el sexo; en consecuencia, en este grupo no se recomienda realizar cambios de las directrices terapéuticas para las mujeres.

Está justificada la realización de estudios adicionales sobre las diferencias de los parámetros virales e inmunológicos entre los sexos. Es probable que alguna de dichas diferencias esté relacionada con las hormonas; se han descrito los efectos de los estrógenos sobre la función inmunológica. De forma coherente con esta hipótesis, existen algunos estudios preliminares sobre la variación de la carga viral en función del ciclo menstrual influye en los niveles circulantes de ARN-VIH-1. De forma adicional, otro estudio sugiere que los parámetros farmacocinéticas pueden variar durante el ciclo ovulatorio; se ha apreciado una variación de la farmacocinética de indinavir durante el ciclo menstrual, con una tendencia a favor de una mayor exposición farmacológica durante la fase folicular.

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en mujeres

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV ha tenido un rotundo impacto en la salud de las mujeres y a fines del año 1999 al 41% de los más de 33 millones de personas que vivían con infección por HIV, o sea 13,8 millones, eran mujeres. Las mujeres constituyen el segmento de crecimiento más rápido de la población con infección por HIV en los Estados Unidos, lo que representa el 7% de todos los casos de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) informados a partir de 1985; esta proporción se elevó al 20% de todos los casos de SIDA diagnosticados en 1996. Este capítulo analiza la epidemiología de la infección por HIV en las mujeres, la transmisión del HIV a las mujeres, el embarazo y el riesgo de transmisión perinatal, las manifestaciones clínicas de la infección por HIV en las mujeres y los aspectos del manejo de las pacientes con infección por HIV.

Epidemiología de la infección por el VIH y SIDA en las mujeres

Las nuevas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que la infección por HIV es mucho más prevalerte a nivel mundial que lo que se pensaba antes. En diciembre de 1998 las estimaciones indicaban que había 33,4 millones de personas vivas con infección por HIV/SIDA y que más del 40% de esas personas eran mujeres. En 1998 hubo en promedio 16.000 casos nuevos de infección por HIV por día, 5600 (40%) de los cuales correspondieron a mujeres adultas y 1.600 a niños. A nivel mundial la infección por HIV se transmite sobre todo a través del contacto heterosexual, aunque el ADI y su contribución a la exposición al HIV varían de acuerdo con la geografía. Como las mujeres drogadictas tienen compañeros sexuales con un alto riesgo de infección por HIV y el abuso de drogas puede llevar al intercambio de sexo por drogas o dinero es posible que exista una subestimación del reconocimiento y la comunicación de la diseminación de casos a través del contacto heterosexual.
La región geográfica con el mayor número de mujeres infectadas por el HIV es la región subsahariana de África, donde el 7,4% de todas las mujeres de entre 15 a 49 años están infectadas por el HIV. La transmisión heterosexual continúa siendo el modo predominante de transmisión de HIV en África. En concordancia con el deficiente acceso a la información y a los servicios dedicados a la prevención de la transmisión de madre a niño en esta región, en el año 1997 nacieron 530.000 niños infectados por HIV, lo que representa cerca del 90% de las nuevas infecciones pediátricas por HIV en el mundo. Las proyecciones para el año 2000 indicaban que 6 millones de mujeres infectadas por el HIV embarazadas en los países en vías de desarrollo, sobre todo Asia y en la región subsahariana de África. En Botswana la proporción de habitantes adultos vivos infectados por HIV se ha duplicado durante los últimos 5 años y en 1997 el 43% de las mujeres embarazadas evaluadas en el centro urbano de Francistown estaban infectadas por el virus. Como en los Estados Unidos, en un comienzo el SIDA se concentró en las áreas urbanas pero en la actualidad se está extendiendo hacia áreas más periféricas de pequeños poblados y zonas rurales, sobre todo a lo largo de las carreteras y las rutas transitadas por camiones.
Es probable que el área con el máximo crecimiento de la epidemia de infección por HIV sea Asia continente en el que la epidemia es más nueva que en África. Las tasas de seroprevalencia son muy variables, a menudo con epidemias coexistentes dentro de un país; los análisis genéticos realizados en China sugieren poca superposición entre las epidemias de infección por HIV entre los usuarios de drogas inyectables y los que practican sexo con fines comerciales. En pocos países de Asia se han complejizado los sistemas para controlar la epidemia de manera adecuada y las pequeñas diferencias en las tasas pueden alterar en gran medida las estimaciones de la cantidad de personas infectadas, dado el enorme tamaño de la población combinada de China, la India y el sudeste de Asia. En Vietnam, Malasia y la India todavía se informaron tasas crecientes de seropositividad para HIV entre las prostitutas. Después de una explosión inicial de las tasas de seroprevalencia entre este tipo de mujeres en Tailandia los recientes esfuerzos de prevención patrocinados por el gobierno dieron como resultado una disminución espectacular en las incidencias.
En América Latina y el Caribe la epidemia de infección por HIV se concentra en poblaciones abandonadas que viven en la marginación desde los puntos de vista social y económico de la sociedad. En Brasil la seroprevalencia del HIV está aumentando entre las mujeres y los heterosexuales a medida que aumentan las tasas entre los drogadictos y sus parejas sexuales. La relación hombre-mujer de casos de SIDA disminuyó del 16:1 en 1986 a 3:1 en 1996. De manera global, en América Latina y el Caribe se informan tasas de seroprevalencia e mujeres embarazadas que varían del 2 al 8%.
La alta tasa de mortalidad por infección por HIV/SIDA ha tenido un impacto importante en las familias. Se estima que desde que comenzó la epidemia unos 8 millones de niños y adolescentes HIV-negativos en todo el mundo se han convertido en huérfanos por la pérdida de su madre o de ambos padres por SIDA. Se espera que en el año 2000 estas estimaciones se dupliquen, con más de 80.000 jóvenes huérfanos de madre en los Estados Unidos. Es evidente que se necesitan estrategias más eficaces para prevenir la transmisión del HIV.

Transmisión del VIH a las mujeres.

Transmisión heterosexual

De manera general, la transmisión heterosexual es responsable de las diseminación de la infección por HIV en alrededor del 90% de las personas vivas con SIDA y es la forma de transmisión del HIV de crecimiento más rápido en los Estados Unidos. Sin embargo, los mecanismos de transmisión heterosexual todavía no se conocen bien. El HIV ha sido aislado del semen de hombres infectados y de las secreciones cervicovaginales de mujeres infectadas. Aunque la transmisión heterosexual parece más eficaz desde los hombres, las mujeres infectadas pueden transmitir el virus a sus parejas.

Estrategias para prevenir la transmisión heterosexual

Es probable que le tratamiento de las ETS disminuya tanto la transmisión de HIV como la susceptibilidad a la infección por ese virus. En un ensayo clínico realizado en Tanzania entre personas de comunidades rurales los métodos de detección generales de las ETS y el tratamiento de los casos sintomáticos de ETS dieron como resultado una reducción del 40% en la incidencia de infección por HIV en comparación con un pueblo en el que no se disponía de estos mecanismos.
El papel desempeñado por los anticonceptivos hormonales en el riesgo de transmisión del HIV sigue siendo incierto. Los anticonceptivos de barrera constituyen un medio eficaz para prevenir la transmisión del HIV. De Vincenzi no encontró transmisión heterosexual entre 124 parejas discordantes en lo relativo al estado sexológico para HIV que utilizaron preservativos de manera sistemática pero halló una tasa de seroconversión de 4,8 por cada 100 personas-año en las 121 parejas discordantes que emplearon preservativos de manera que no fue uniforme. En consecuencia debe alentarse el uso d anticonceptivos de barrera así como de preservativos tanto como medio de anticoncepción como para la protección parcial contra la infección por HIV y otras ETS.

Nuestros conocimientos acerca de los factores asociados con la transmisión perinatal han aumentado mucho y los adelantos logrados han conducido a una detección más precoz y confiable de la infección por HIV en el recién nacido. Aunque las medicaciones antirretrovirales utilizadas durante el embarazo y el parto han producido disminuciones espectaculares en la transmisión perinatal, todavía es poco lo que se sabe sobre los mecanismos y la patogenia de la transmisión de madre a hijo.
Antes de que se utilizaran medicamentos antirretrovirales las estimaciones de la frecuencia de transmisión perinatal variaban de menos del 13% en Europa a más del 60% en África, con frecuencias del 14 al 33% informadas en Estados Unidos. A medida que aumenta la cantidad de mujeres infectadas por el HIV durante sus años fértiles también aumenta la cantidad de niños que contraen la infección ene. Período perinatal sin una intervención eficaz. Se necesitan con urgencia estrategias prácticas y eficaces en relación con los costos para reducir la transmisión perinatal.

Momento de la transmisión

Una mujer infectada por HIV puede transmitir la infección a su hijo durante la gestación intrauterina, en el momento del parto o en el período del posparto a través del amamantamiento. El HIV-1 ha sido aislado de muestras de sangre fetal tomadas antes e la finalización electiva del embarazo y de tejidos fetales ya a las 8 semanas de gestación. Además, en un estudio se observó que en fetos abortados al comienzo del embarazo la mitad mostraba tejido tímico con alta concentración de HIV, lo que había causado depleción linfoide, lesión epitelial e involución. En la mitad de los recién nacidos en los que finalmente se confirma la infección por HIV el HIV-1 puede identificarse por cultivos, reacción cadena de la polimerasa (PCR) o detección de antígeno p24 en el momento del nacimiento o poco después, lo que se habían infectado in útero antes del parto. Los recién nacidos infectados por e HIV con pruebas negativas para el virus según la PCR o los cultivos efectuados en el momento de nacer pueden haberse infectado al final del embarazo o durante el proceso del nacimiento. Es posible que las diferencias en el comienzo y la progresión de la infección por HIV en los recién nacidos reflejen el momento de la infección. Porque los neonatos infectados en las etapas más tempranas del embarazo típicamente presentan a progresión más rápida al SIDA mientras que los infectados en el momento de nacer experimentan una infección asintomática y una supervivencia prolongada.
Se piensa en la mayor parte de los casos que la transmisión perinatal ocurre cerca del parto o en el transcurso de este. El French Collanborative Study (Estudio Francés Colaborativo), que utilizó datos virológicos y sexológicos, aplico un modelo matemático para calcular el momento de transmisión perinatal en mujeres que no amantaban. Los investigadores estimaron que el 92% de todos los casos de transmisión habían ocurrido durante los últimos 2 meses de embarazo y que un 65% (intervalo de confianza del 95% de 22 a 92%) se había producido en el período intraparto.
Para conocer mejor el momento de transmisión perinatal del HIV se ha n realizado estudios con gemelos. Goedert y col. estudiaron 22 pares de gemelos discordantes en cuanto a la seropositidad p ara HIV y hallaron que en 18 de los 22 pares el gemelo que nació primero era el hermano infectado. Los datos del Registro Internacional de Gemelos Expuestos al HIV sugieren que el riesgo de infección en el gemelo que nace primero sería del doble con respecto al que nace segundo (26% y 13%, respectivamente). Las mayores tasas de infección de los gemelos que nacen primero ser relacionarían con el mayor contacto con las secreciones maternas durante el nacimiento.

Factores de riesgo de aumento de la transmisión

La transmisión perinatal es proceso multifactorial influido por factores virales inmunológicos y clínicos en la madre y el recién nacido . La carga viral en el plasma materno parece ser el predictor más importante del riesgo de transmitir el HIV de modo perinatal. Coll y col. estudiaron a 67 madres infectadas por el HIV-1 durante el embarazo y el trabajo de parto y a sus 69 recién nacidos (incluidos dos pares de gemelos) y encontraron una firme relación entre las concentraciones plasmáticas de RNA viral mayores de 105/mL [odss ratio (OR) (riesgo relativo estimados [odds ratio, OR] 22, intervalo de confianza del 95% de 4,4-119,2 p < 0,00001), los recuentos de células CD4+ de menos d e400/mm3 (OR 4,14 intervalo de confianza del 95% de 1,1-15,4 p = 0,01) y la transmisión del HIV. Las mujeres con enfermedad por HIV más avanzada y recuentos de células T CD4+ menores y CD8+ mayores corren mayor riesgo de transmitir e HIV de modo perinatal. En un estudio de casos y controles incluido en un estudio de seguimiento prospectivo de mujeres infectadas por el HIV Thea, y col. descubrieron que la carga viral materna alta aumentaba la probabilidad de transmisión perinatal en las mujeres sin SIDA.

Factores que influirían en la transmisión madre-hijo de virus de la inmunodeficiencia humana:

Factores maternos
Enfermedad avanzada por HIV según lo determinado por
Estadificación clínica
Bajo recuento de linfocitos CD4+
Cargas virales más altas
Antigenemia p24
Infección primaria por HIV
Fenotipo viral: inductor de sincitios
Genotipo viral: cepa mutante virulenta del HIV
Coexistencia de infección con otras enfermedades de transmisión sexual
Gemelos primogénitos
Eventos obstétricos
Partos vaginal
Procedimientos invasívos o monitoreo fetal durante el trabajo de parto
Ruptura prematura prolongada de las membranas (< 4 horas)
Mayor edad materna
Hábito de fumar cigarrillos y abuso de drogas ilícitas durante el embarazo
Amamantamiento
Relaciones sexuales sin protección con múltiples compañeros
Factores fetales o placentarios
Corioamnionitis
Prematurez
Bajo peso al nacer
Factores asociados con el trabajo de parto o el canal de parto
Carga viral cervicovaginal
Respuesta inmune local específica contra el HIV
Transfusión de sangre materno-fetal
Factores inmunes
Humorales
Anticuerpos neutralizantes
Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos
Anticuerpos contra el asa V3 de la gp 120
Concordancia del MHC
Otros
Mediados por células
Linfocitos T citotóxicos
Supresión de CD8
Inmunidad de las mucosas.

No se ha observado un umbral a partir del cual no suceda la transmisión las mujeres con niveles plasmáticos no detectables de RNA del HIV han transmitido el HIV de manera perinatal. La seroconversión materna asociada con viremia aguda por HIV con alto títulos previos al embarazo o durante el amamantamiento también parece relacionarse con tasas aumentadas de transmisión.
En muchas publicaciones se ha correlacionado la transmisión perinatal con factores virológicos tales como la Antigenemia p24, un fenotipo inductor de sincitios (IS) versus un fenotipo no inductor de sincitios (no IS) y cultivos HIV-a positivos persistentes. Si bien se piensa que la producción de anticuerpos neutralizantes antólogos confiere protección y que los niveles bajos se asocian con un aumento de la transmisión, algunos estudios recientes han informado resultados contradictorios. En los nuevos trabajos realizados por MacDonald y col. se halló que la discordancia en le complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) madre e hijo se asociaba con una disminución de la transmisión perinatal del HIV.

La deficiencia de vitamina A en las mujeres embarazadas infectadas por el HIV ha sido asociada con un aumento de la eliminación vaginal de HIV-1 y con un incremento de la transmisión perinatal en países no industrializados. En un estudio de cohortes de mujeres infectadas por el HIV en Malawi fue común encontrar bajos niveles maternos de vitamina A durante el embarazo en un análisis de regresión logística multivariado la deficiencia de vitamina A fue un factor preeditor independiente de la transmisión perinatal. La vitamina A ayuda a estimular la regeneración de las células epiteliales y los niveles bajos de vitamina A, pueden asociarse con soluciones de continuidad en las mucosas y con un aumento de la eliminación de HIV en las secreciones genitales. La deficiencia de vitamina A también se asociaron el deterioro de la inmunidad y el consiguiente aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Dada la posibilidad de teratogenicidad de la vitamina A cuando se la administra al comienzo de la gestación y el hallazgo de que pocas mujeres embarazadas en los Estados Unidos presentan deficiencia de vitamina A, en la actualidad no se recomienda administrar suplementos de esta vitamina más allá del que presentan los complejos vitamínicos prenatales. Sin embargo, muchas mujeres embarazadas del mundo pueden estar expuestas al riesgo de desarrollar una deficiencia de vitamina A y es posible que en esos casos la suplementación resulte beneficiosa.
Los fenotipos biológicos virales pueden influir en la transmisión. Existen más probabilidades de que se transmitan los asilamientos virales con tropismo por los macrófagosmonocitos (M-trópicos) o no-IS que los aislamientos con tropismo por las células T o los aislamientos IS. Los aislamientos obtenidos a partir de recién nacidos infectados tienden a ser de un fenotipo no-IS y los macrófagos neonatales son infectados de preferencia por los aislamientos virales M-trópicos no IS.
El HIV-1 puede ser clasificado en por lo menos nueve genotipos diferentes (CLADES) sobre la base de las diferencias en la región de la envoltura del genoma viral . La distribución de los subtipos difiere en las distintas partes del mundo: el subtipo B predomina en los Estados Unidos y Europa, los subtipos A, C, y D predominan en África y los subtipos B y E predominan en Tailandia. El papel de los subtipos en la transmisión perinatal aún no ha sido definido pero algunos estudios epidemiológicos sugieren que e subtipo E puede transmitirse de manera más eficaz por vía sexual que e subtipo B, lo que tal vez explique algunas de las diferencias en las tasas de transmisión observadas entre los distintos países.
Los factores sociodemográficos y el estilo de vida también parecen influir en el riesgo de transmisión perinatal. El abuso de drogas por parte de la madre, sobre todo después del primer trimestre puede modificar el riesgo de transmisión perinatal del HIV-1. Diversos estudios han sugerido que la tasa de transmisión perinatal aumentaría con una mayor frecuencia de relaciones sexuales vaginales no protegidas después del primer trimestre de embarazo aun a pesar del control de los recuentos maternos de CD4+, el uso de zidóvudina y el mayor reconocimiento y el mayor reconocimiento diagnóstico de las ETS durante el embarazo.
También se considera que los factores obstétricos se asocian con un aumento de la transmisión perinatal del HIV-1. Estos factores incluyen corioamnionitis, placenta previa e intervenciones invasivas como el monitoreo del cuero cabelludo, la obtención de muestras de las vellosidades criónicas, la amniocentesis, la obtención de muestras de sangre del cordón y la biopsia de placenta.
La cesárea electiva parece reducir el riesgo de transmisión perinatal de HIV-1. El beneficio protector de la cesárea electiva se demostró en dos estudios recientes:1) un gran metaanálisis de 15 estudios de cohortes prospectivos norteamericanos y europeos que incluyeron 8.533 pares de madre-hijo y 2) un ensayo clínico prospectivo aleatorizado de cesárea electiva versus parto vaginal entre 370 pares de madre-hijo. En el mataanálisis, después de la corrección por la administración de terapéutica antirretroviral, el estudio de la enfermedad materna y el peso del neonato al nacer, una cesárea electiva disminuyó el riesgo de transmisión perinatal de HIV-1 en alrededor del 50% 8Orcorregido.0,43: intervalo de confianza del 95% de 0,33 a 0,56). En el ensayo clínico prospectivo aleatorizado la tasa de transmisión correspondiente a las pacientes asignadas a una cesárea fue de sólo el 1,8% (3 de 170 recién nacidos) correspondiente a las pacientes asignadas al parto vaginal. Aunque los datos demuestran con claridad el beneficio protector de la cesárea electiva es importante destacar que estos estudios se realizaron en poblaciones que no recibían terapéutica antirretroviral altamente activa con inhibidores de las proteasas o inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Se desconoce el grado de eficacia protectora que ofrece la cesárea a las pacientes con terapéutica antirretroviral altamente activa o con cargas virales plasmáticas no detectables. En las mujeres HIV- positivas la cesárea puede asociarse con una aumento del riesgo de infección otras enfermedades postoperatorias, en especial en las pacientes con enfermedad avanzada por HIV. La morbilidad asociada con la cesárea fue baja en el ensayo prospectivo aleatorizado pero la fiebre posparto fue mucho más frecuente en las mujeres que dieron a luz por cesárea electiva que en las que lo hicieron por parto vaginal (6,7% versus 1,1%, p = 0,002). Aún no existen normas nacionales sobre la cesárea pero las mujeres infectadas por el HIV deben ser informadas acerca de estos resultados y la decisión relativa a la modalidad de parto debe considerarse en forma individual.
La transmisión del HIV a través de la lecho materna es avalada por la transmisión conocida de otros virus por la leche, por la detección de HIV-1 en los compartimientos celular y acelular de la leche materna y en los trabajos publicados sobre la transmisión a partir de madres infectadas por el HIV-1 durante el período postnatal. En un estudio realizado en Ruanda se encontró que entre el 36 y el 60% de los niños alimentados con leche materna cuyas madres habían contraído la infección por HIV en el período postnatal también fueron infectadas por el virus y que la seroconversión del recién nacido y la madre ocurrieron durante el mismo período de 3 meses. Presumiblemente estos recién nacidos habían estado expuestos a latos títulos virales y no se habían detectado una respuesta inmune humoral ni celular específica de la madre contra el HIV-1. Un metaanálisis de estudios publicados antes del año 1992sugirió un riesgo atribuible a la transmisión a través de la leche materna del 14% en las mujeres infectadas antes del embarazo y del 26% en las mujeres infectadas ene. Período postnatal.
En síntesis, existen varios factores que pueden aumentar el riesgo de transmisión perinatal del H IV. Algunos de estos factores pueden ser modificados, por ejemplo mediante la disminución de la carga viral con agentes antirretrovirales, la limitación del tiempo de exposición del recién nacido a las secreciones genitales de la madre infectada mediante el parto por cesárea el acortamiento del proceso de trabajo de parto, la disminución de la exposición de las membranas rotas o la limitación de los procedimientos invasivos cono el monitoreo del cuero cabelludo. La promoción de prácticas sexuales más seguras entre ellas el uso de preservativos la limitación de la cantidad de compañeros sexuales y la abstención de drogas, tabaco y alcohol, también puede reducir el riesgo de transmisión perinatal.

Impacto del embarazo sobre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Aunque el embarazo y la infección por HIV son cuadros inmunosupresores, los grandes estudios realizados en los Estados Unidos no han demostrado que el embarazo acelere la replicación del HIV o la progresión de la enfermedad. Los datos provenientes de los países en vías de desarrollo sugieren que habría una progresión de la enfermedad por HIV. Las diferencias en el impacto del embarazo sobre la infección por HIV en distintas áreas geográficas reflejarían diferencias en posibles factores de confusión como por HIV la pobreza y la nutrición, una mayor probabilidad de enfermedad avanzada en el momento del embarazo y el impacto de enfermedades infecciosas adicionales. El embarazo no parece determinar una aceleración de la enfermedad por HIV en la mayoría de las mujeres con enfermedad más avanzada tienden a experimentar la progresión de su enfermedad en un período más corto que el típico de las mujeres con enfermedad menos avanzada lo que sugiere que el embarazo podría acelerar la progresión de la enfermedad por HIV en esos casos
Existen datos contradictorios acerca de los efectos de la infección por HIV y el embarazo sobre la función y el fenotipo de las células T. Es esperable que los niveles de inmunidad celular y linfocitos CD4+ disminuyan durante el embarazo para retomar en el futuro a los valores básales. En los embarazos complicados por la infección por HIV la cantidad de células CD4+ disminuye él alcanza sus niveles más bajos en el tercer trimestre. No se sabe si estas disminuciones se deben a la infección por el HIV, al embarazo o a la hemodilución A diferencia de lo que ocurre en las mujeres no infectadas por HIV, en las infectadas el recuento de CD4+ rara vez retorna a los niveles previos al embarazo a menos que se administren agentes antirretrovirales. Para determinar si los cambios inmunológicos en las mujeres HIV positivas producen progresión de la enfermedad por HIV durante el embarazo se requieren estudios longitudinales prospectivos adicionales.

Impacto de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana sobre el pronóstico del embarazo

En los estudios realizados en países industrializados la infección materna por HIV no ha sido asociada con anomalías fetales, parto prematuro, bajo peso al nacer o anormalidades específica relacionadas con el embarazo. En 1986 se informó por primera vez un síndrome dismórfico asociado con la infección por HIV. Las características clínicas incluían retraso del crecimiento microcefalia, puente nasal aplanado, frente prominente, ojos en posición oblicua y labios patulosos, Sin embargo, en los trabajos posteriores no se halló una asociación entre las anomalías congénitas y el estado serológico con respecto a HIV. En la actualidad se considera que las observaciones originales se debieron a variables de confusión tales como abuso de drogas, alcohol. Como la infección por HIV en una fase muy temprana del embarazo parece rara, la embriopatía aparentemente no representaría un problema importante en los embarazos de las mujeres con infección por HIV. En informes provenientes de varias regiones en vías de desarrollo se habla de una incidencia aumentada de partos pretérmino y de niños con bajo peso al nace. La infección por HIV no parece ser una causa d aborto espontáneo; sin embargo, la mayor parte de los informes publicados sugieren una tendencia en esa dirección. En un gran estudio realizado en Malawi 6.605 mujeres fueron evaluadas de manera consecutiva para HIV y las mujeres seropositivas comunicaron con más frecuencia que las seronegativas antecedentes de aborto espontáneo(15% versus 7%). Se requieren estudios adicionales con cantidades adecuadas de mujeres para dilucidar el impacto de la infección por HIV sobre el resultado del embarazo.

Manejo de la mujer embarazada infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana

Una mujer embarazada infectada por el HIV debe ser controlada de cerca por su obstetra y el especialista en HIV que la asistía cuando no estaba embarazada. Deben realizarse una anamnesis completa y un examen físico minucioso con el fin de documentar los h hallazgos básales y permitir la detección precoz de cualquier anormalidad. La anamnesis debe permitir la identificación d todos los factores que se sabe que se asocian con un aumento de la transmisión perinatal, es decir antecedentes de ETS, abuso de drogas y alcohol, tabaquismo y una actividad sexual de alto riesgo, lo que incluye la falta de uso de preservativos, porque, la modificación de estas prácticas puede reducir el riesgo no farmacológico de transmisión perinatal. Un examen físico completo que incluya un examen pelviano puede revelar cuadros que tal vez justifiquen el tratamiento. El estado de la enfermedad de la mujer infectada por el HIV-1 debe evaluarse en el momento de la presentación y por lo menos cada trimestre mediante el estudio de los marcadores de linfocitos (es decir, subpoblaciones de CD4+/CD8+) y la evaluación de la carga viral. El seguimiento de la atención obstétrica sistemática y las decisiones acerca de iniciar, continuar o corregir la terapéutica antirretroviral deben ser iguales que en las mujeres no infectadas por el HIV. Las mujeres embarazadas deben recibir un régimen antirretroviral que suprima la replica de HIV por debajo de los niveles detectables .La evaluación de la carga viral también debe repetirse alrededor de 4 semanas después del cambio de la medicación para proporcionar una retroalimentación sobre la eficacia del régimen antirretroviral. El Servicio de Salud Pública Norteamericano recomienda que en los Estados Unidos las mujeres infectadas se abstengan de amamantar a sus niños para evitar la transmisión posnatal del HIV-I a través de la leche materna.
Las decisiones sobre la medicación antirretroviral en el embarazo deben ser tomadas por la paciente después de conversar con su médico acerca de los beneficios conocidos y desconocidos y de los riesgos de la terapéutica. Dado que el riesgo de teratogenicidad es máximo durante el primer muchos prestadores aconsejan esperar hasta él finadle ese trimestre par comenzar con nuevas medicaciones. El estado clínico, inmunológico y virológico de la madre debe ser sopesado contra el potencial efecto del tratamiento sobre el feto. La mujer infectada por HIV que ya está recibiendo la terapéutica antirretroviral y que descubre que está embarazada puede optar por continuar con su tratamiento o por suspenderlo hasta la semana 14 del la gestación. Si el tratamiento se suspende todos los fármacos deben ser suspendidos y reintroducidos de manera simultánea par evitar el desarrollo de resistencia a los agentes antirretrovirales. Sin embargo, la suspensión de la medicación puede determinar un rebote de la carga viral, lo que a su vez puede incidir en la transmisión del HIV y en la posibilidad posterior de obtener un control virológico.
Dado que la ZVD es el único agente antirretroviral que se ha demostrado que reduce la transmisión perinatal, independientemente de su efecto sobre la reducción de la carga viral materna, se recomienda agregar ZDV o utilizarlo como sustituto de otro antirretroviral análogo de los nucleósidos después de las 14 semanas de gestación. El régimen de dosificación estándar de al ZDV en los adultos es de 200 mg tres veces por día o de 300 mg dos veces por día , pero como se desconoce el mecanismo por el que la ZDV reduce la transmisión perinatal, el régimen de dos o tres veces por día puede no ser equivalente al observado en el ACTG076. Sin embargo, cabe esperar que el cumplimiento de la paciente se vea aumentado con este régimen más simple. La administración de la ZDV se recomienda para la mujer embarazada durante el trabajo de parto y para el recién nacido sin tener en cuenta el régimen antirretroviral anterior al parto . Asimismo, el componente neonatal de 6 semanas del régimen quimioprofiláctico de ZDV debe iniciarse tan pronto como sea posible después del parto, de preferencia dentro de las 12 a24 horas posteriores al nacimiento, aun cuando la ZDV no se haya administrado durante el embarazo o el trabajo de parto. No obstante, la discusión sobre las opciones y las recomendaciones terapéuticas no debe ser coercitiva y la decisión respecto de la aceptación o no de los fármacos antirretrovirales debe ser tomada por la mujer embarazada.
Los médicos que asisten a las embarazadas infectadas por el HIV-1 y a sus recién nacidos deben informar todos los casos de exposición prenatal a cualquier medicación antirretroviral (sola o en combinación ) al Antirretroviral Pregnancy Registry (Post Office Box I3398, Research Triangle Park, Nc 22709-3398; teélfono 1-9194839437 o 1-800722-9292, ext.38465; fax 1-919-315-8981)
El tratamiento y la profilaxis de las infecciones oportunistas que se presentan durante el embarazo deben seguir normas similares a las utilizadas en las mujeres no embarazadas. Las embarazadas que desarrollan infecciones oportunistas activas entre ellas tuberculosis deben recibir un régimen medicamentoso desarrollado por especialistas en obstetricia y enfermedades infecciosas. Como ocurre con las medicaciones antirretrovirales, los posibles beneficios de los agentes profilácticos deben sopesarse en relación con sus riesgos potenciales. Las vacunas antimeumocócica, anti-hepatitis B y antigripal pueden administrarse durante el embarazo si están indicadas. Las vacunas elaboradas con virus vivos como la vacuna antirrubeólica, la vacuna antisarampionosa, la vacuna antiparotidítico y la vacuna contra la varicela están contraindicadas durante la gestación y el trabajo de parto y en el período posparto temprano.
En síntesis, las normas actuales para la prevención de la transmisión perinatal del HIV incluyen el uso de una terapéutica combinada óptima, según lo indicado clínicamente con la inclusión de ZDV en el régimen cuando sea posible. Aunque se dispone de datos mínimos acerca de la farmacocinética y la seguridad de antirretrovirales distintos de ala ZDV durante el embarazo, se considera que la salud global de la mujer un factor de importancia fundamental

Tratamiento antirretroviral en la gestante infectada por VIH

Desde las antiguas recomendaciones de 1994 desarrolladas por el Servicio de Salud Pública de EE.UU., sobre el uso de zidovudina para reducir la TMI del VIH, y desde las Recomendaciones del Consenso Europeo para el Control de la Mujer Infectada por VIH y sus Hijos de Octubre de 1998, las estrategias para prevenir la transmisión perinatal y las diversas ideas relacionadas con el control de la infección por el VIH en la embarazada se ha desarrollado rápidamente. En febrero de 2000 y enero de 2001 se ha presentado una puesta al día de las Recomendaciones del Servicio de Salud Pública de EE.UU. para reducir la transmisión perinatal.
La decisión para el tratamiento de la gestante debe estar determinada por algunos factores, como los cambios fisiológicos normalmente asociados al propio embarazo, y los efectos a corto y a largo plazo de los antirretrovirales en el feto y el niño. Como siempre, la decisión de utilizar algún ARV durante el embarazo debe ser discutida con la embarazada después de conocer los posibles riesgos y beneficios del mismo. Lamentablemente, la información de la que disponemos sobre la seguridad de los ARV en la gestante se ha obtenido por experimentación en animales, algunas experiencias accidentales y en escasos ensayos clínicos de farmacocinética en embarazadas y seguridad en el recién nacido. Información extensa y detallada sobre los actuales conocimientos de seguridad y toxicidad de los fármacos antirretrovirales se ha publicado en las Guías para el uso de antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH-1 de enero de 2000.
De los últimos ARV recientemente adquiridos, el abacavir (ABC, Ziagen®) tiene paso transplacentario y presenta efecto teratógeno con malformaciones esqueléticas y desarrolla anasarca en roedores, el efavirenz (Sustiva®) también posee paso placentario y desarrolla anomalías encefálicas y oculares en chimpancés. El amprenavir solo ha mostrado deficiente osificación y elongación del timo en roedores y se desconoce su paso placentario.
Al disponer de nuevos agentes antirretrovirales y las pautas de combinación de estos fámacos en el embarazo son cada vez más comunes, han aumentado las preocupaciones sobre los posibles efectos adversos en el feto y el niño y las complicaciones durante el embarazo, y han surgido alarmas alrededor de una posible asociación entre ciertos tratamientos antirretrovirales y la toxicidad mitocondrial y la prematuridad.

Es conocido que algunos fármacos (análogos, ITIAN) pueden producir una alteración metabólica denominada disfunción mitocondrial. Este efecto es más importante en el ddC (zalcitabina, Hivid®), seguido por el ddI (Videx®), estavudina (Zeryt®), lamivudina (Epivir®), ZDV (Retrovir®) y, por último, el ABC (abacavir, Ziagen®). Unos investigadores franceses informaron de 8 casos de niños no infectados, expuestos durante el
embarazo o en el parto a ITIAN, 4 de ellos a zidovudina con lamivudina y los otros sólo a ZDV, que desarrollaron disfunción mitocondrial. Dos de ellos presentaron un enfermedad neurológica grave y fallecieron (expuestos a ZDV/3TC). Tres tenían una sintomatología de ligera a moderada. De todas formas no se ha demostrado la vinculación entre estos hallazgos y la exposición del feto a estos fármacos. Más tarde, en septiembre de 1999, se presentaron los resultados de un estudio que acumulaba los datos de grandes series en EE.UU., encontrando en total 353 muertes de cerca de 20.000 niños que habían estado o no expuestos a antirretrovirales y que habían nacido de madres infectadas por el VIH. No se detectaron muertes con las características similares a las de los investigadores franceses. De todas formas, la mayoría de las madres sólo habían recibido ZDV y una mínima parte ZDV y 3TC. En la misma reunión, se revisaron los resultados de la búsqueda de enfermedad neurológica en 1.798 niños participantes en el ensayo africano denominado PETRA, que comparaba tres regímenes de ZDV y 3TC. No se detectaron alteraciones neurológicas.
Existe un conocido Registro de tratamientos antirretrovirales en el embarazo, en la ciudad de Wilmington (EE.UU.) desde hace años, que posee escasos datos de gestantes en tratamientos con ARV, cuya utilidad en proyectos epidemiológicos para la recogida de datos observacionales y no experimentales para el estudio de la potencial teratogenia de ARV durante el embarazo, no han aportado más resultados que los estudios de toxicología animal.

Escenarios clínicos
Las recomendaciones para iniciar y elegir el tratamiento para gestantes es el mismo que para no gestantes, aunque el conocimiento de riesgos y beneficios de los ARV debe ser conocido. Se plantean diversos escenarios o posibles situaciones, y el clínico experto en infección VIH con una gestante debe adoptar una decisión preventiva y terapéutica. Las diversas guías editadas en Europa y EE.UU. para la prevención de la transmisión perinatal del VIH se pueden resumir en una tabla de posibles escenarios (Tabla 1).

Escenario 1
Plantea la gestante que nunca ha recibido TARV. Además de la habitual valoración clínica, inmunológica y virológica, recibirá una profilaxis de ZDV de tres partes. Pero la terapia combinada con otros ARV será discutida con la paciente, y considerada cuando la carga viral sea de más de 1.000 copias/mL independientemente del estado clínico o inmunológico, y ofreciéndola a las mujeres infectadas que puedan conseguir adicionales beneficios y valorando los riesgos para el niño.
Se elegirá un tratamiento combinado que incluya un inhibidor de la proteasa como el nelfinavir (Viracept®), saquinavir (Fortovase®) y ritonavir (Norvir®) o un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido como el nevirapine (Viramune®), por la inadecuada supresión y riesgo de desarrollo de resistencias en los tratamientos con sólo dos nucleósidos.
Si el tratamiento ha sido iniciado durante el embarazo sólo para reducir la transmisión perinatal, se interrumpirá después del parto y se reiniciará cuando cumpla los criterios habituales en el seguimiento de los adultos no gestantes.

Escenario 2
Corresponde a la gestante que está recibiendo TARV durante este embarazo. En el caso de verla por primera vez, después del primer trimestre, continuar el tratamiento. Hay que considerar la supresión del tratamiento durante el primer trimestre y reanudar de forma simultánea, posteriormente a la 14.ª semana. La zidovudina será un componente esencial del tratamiento, si es posible, durante el embarazo. Se debe recomendar la administración de ZDV durante el parto y al recién nacido durante 6 semanas. En mujeres con una supresión subóptima de la carga viral cerca del parto, a pesar de recibir una profilaxis con ZDV o la combinación de fármacos antirretrovirales, no está demostrado que el añadir algún fármaco más durante la dinámica de parto aumente la protección contra la transmisión perinatal (nevirapine). El estudio de resistencias es recomendado para las mujeres embarazadas con las mismas indicaciones que en las no gestantes (infección aguda por VIH, fallo virológico o disminución subóptima de la carga viral después de comenzar el tratamiento antirretroviral)14, y la realización en madres que presenten una buena respuesta virológica (menos de 1.000 copias/mL de carga viral) al tratamiento, no se beneficiarán más por realizarlo. Algunos clínicos han recomendado el test de resistencias para todas las mujeres embarazadas, aunque esto está en controvesia108. Los virus resistentes a la zidovudina se han asociado con una mayor transmisión perinatal109. El régimen terapéutico eficaz que se ha llevado durante el embarazo se continuará, en lo posible, durante el parto para conseguir el máximo efecto virológico y evitar la posible aparición de resistencias.

Escenario 3
Presenta la gestante que acude con dinámica de parto y no ha llevado TARV previamente. Se presentan diversas posibilidades:
     1. Una dosis de NVP al comienzo del parto seguida de única dosis de NVP al r.n. durante 48 h.
     2. ZDV/3TC durante el parto, seguido de ZDV/3TC durante una semana al r.n.
     3. ZDV i.v. intraparto a la madre y después ZDV oral al r.n. durante 6 semanas.
     4. NVP a la madre en el parto y al r.n. durante 48 h, combinado con ZDV i.v. a la madre y ZDV oral al r.n. durante 6 semanas. Su eficacia no está valorada.

Escenario 4
Correspondería al niño nacido de madre que ha recibido o no tratamiento durante el embarazo o el parto. Es muy importante comenzar lo más precoz la profilaxis con ZDV, en las primeras 6 a 12 h desde el nacimiento, y continuando durante 6 semanas. Al recién nacido se le realizará precozmente un test diagnóstico, para comenzar un rápido tratamiento. En algunos datos epidemiológicos, realizados en la Universidad de Nueva York, la tasa de transmisión fue del 9% en niños que habían recibido zidovudina en las primeras 48 h del nacimiento, comparado con el 18%
cuando esa profilaxis se había iniciado después de las 48 h y un 27% si no habían recibido profilaxis.
En algunos casos, cuando la madre presenta resistencias sospechadas a antirretrovirales, y cuando no ha sido controlado el embarazo, o se sospecha una mala situación virológica y/o inmunológica, se puede plantear una combinación de ZDV con otros ITIAN (3TC, lamivudina, Epivir®), ITINN (NVP, Viramune®), o IPs, y el uso con monoterapia de Estavudina (Zeryt®) o nevirapina (Viramune®). La iniciación de la profilaxis pos-exposición después de dos días no es eficaz en la prevención de la transmisión.

Forma de parto

La cesárea (CST) electiva o programada ha sido utilizada como una ayuda para reducir la transmisión maternoinfantil. En pasados estudios se ha demostrado alguna eficacia del uso de la CST electiva59,60. En un estudio aleatorizado, asignando madres entre las semanas 34.ª y 36.ª del embarazo, y realizando CST electiva en la 38.ª semana del embarazo, antes de la rotura de membranas, el 1,8% de los niños nacidos por CST estaban infectados, comparados con el 10,5% que habían nacido por parto vaginal.
Recientemente han sido comunicadas las nuevas Recomendaciones del uso de antirretrovirales en la mujer embarazada, que está infectada por VIH, para reducir la transmisión perinatal por el Servicio de Salud Pública de EE.UU, en las que se añade un apartado sobre el modo de finalización del embarazo. Este organismo recomienda que, al examinar los riesgos de transmisiónvertical, se deberá tener en consideración algunos aspectos:
• Para obtener un mínimo en la reducción de la TMI, se recomienda la profilaxis con zidovudina, a menos que la madre tenga intolerancia a este fármaco.
• La carga viral será controlada durante el embarazo para determinar el modo de finalización del mismo.
• La cesárea electiva reduce la TMI en mujeres sin tratamiento antirretroviral, y con profilaxis con ZDV con niveles no conocidos de carga viral.
• A las mujeres con una carga viral de más de 1.000 cop/mL se les planteará el beneficio de la cesárea electiva, para la reducción de la TMI.
• No existen datos suficientes para evaluar el posible beneficio para el recién nacido con CE en las madres con tratamiento antirretroviral, con cargas virales por debajo de 1.000 cop/mL. Por la baja tasa de transmisión en este grupo, es difícil asegurar que la CE pueda añadir algún beneficio en la reducción de la TMI.
• No hay resultados suficientes para poder responder de si una cesárea realizada después del comienzo de la dinámica o rápidamente después de una rotura prematura de membranas para acortar el periodo expulsivo, reduciría el riesgo de TMI. En cada caso se deberá individualizar la indicación de la CE, según la duración de la rotura de membranas, la evolución del parto, nivel de carga viral, tratamiento antirretroviral actual y otros factores clínicos.
• Se informará a la madre de los riesgos asociados a la cesárea, para compararlos con los posibles beneficios aportados para el recién nacido.

La Asociación Norteamericana de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda que la CE debe realizarse en la 38.ª semana de gestación, utilizando estimaciones clínicas y ecografías realizadas en el primero o tercer trimestre de embarazo y evitando la amniocentesis. Se debe tener en cuenta el posible riesgo de inmadurez pulmonar del recién nacido que pueda requerir ventilación mecánica.
La opción del modo de parto es complicada, y está influenciada por diferentes factores. La decisión se realizará por la mujer, después de conocer y discutir los conocidos y potenciales riesgos y beneficios para ella y para el recién nacido, con su médico especialista en enfermedades infecciosas y su decisión será respetada.
El Servicio de Salud Pública contempla una serie de recomendaciones según unos posibles escenarios clínicos para el modo de parto que deberán mantener una flexibilidad según las circunstancias individuales de cada paciente.


Fuente: "Manual Práctico. Lo que debe saber la persona que vive con el VIH-SIDA". Rafael de la Torre Dorado

Manifestaciones ginecológicas y enfermedades de transmisión sexual

Enfermedad cervical

La "zona de transformación" del cuello uterino, caracterizada por la transición del revestimiento celular normal de un epitelio escamoso de múltiples capas a un epitelio cilíndrico de una capa sola, es el sitio más vulnerable a la infección por el papilomavirus humano (HPV) potencialmente oncogénico y, por consiguiente, la ubicación en la que cabe esperar que se desarrolle un cáncer cervical. Las mujeres infectadas por HIV son dos a tres veces más propensas que las mujeres no infectadas a presentar niveles detectables de DNA del HPV en las muestras cervicovaginales y alrededor de cinco veces más propensas a desarrollar lesiones intraepteliales escamosas (LIE), condilomas acuminados vulvovaginales o una neoplasia intraepitelial anal. De manera no sorprendente, la prevalecía de LIE entre las mujeres infectadas por el HIV es alta, con tasas informadas de alrededor de 12 al 40%. Las mujeres adolescentes presentan una susceptibilidad particular, con tasas de prevalecía de LIE de hasta el 55%.
Es evidente que entre las mujeres infectadas por el HIV la enfermedad por HPV, que se manifiesta como LIE o como una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en el examen del cuello uterino, es influida por la inmunosupresión inducida por el HIV las LIE como las infecciones por HPV clínicamente evidentes se asocian con una disminución del recuentro de células CD4+. Además, en las mujeres con niveles plasmáticos altos de RNA del HIV existe un riego aumentado tanto en la infección cervical por tipos de HPV de alto riesgo como de anormalidades citológicos cervicales. Si bien en la mayoría de las mujeres infectadas por el HIV con LIE las lesiones son de bajo grado, se ha in formado que son más severas y extensas que en las mujeres no infectadas y que pueden presentarse como extensas lesiones multifocales del cuello uterino y del tracto genital inferior. La mayor incidencia de enfermedad relacionada con HPV entre las mujeres infectadas por el HIV puede deberse a la alta tasa de infecciones persistentes, en particular entre las pacientes con marcada supresión inmune, por tipos de HPV oncogénicos asociados con lesiones de alto grado de cáncer cervical.
Si bien el riesgo de progresión de la enfermedad cervical entre las mujeres infectadas por el HIV con LIE de bajo grado o NIC de grado 1 es relativamente bajo, o de alrededor de 14 al 20% por año, el riesgo de enfermedad recurrente después del tratamiento entre las mujeres con NIC2 o NIC3 se aproxima al 40-0% por año y se correlaciona con bajos recuentos células CD4+. Recientemente se ha completado un ensayo clínico que evaluó la eficacia del tratamiento intravaginal tópico con 5-fluoroutacilo para la prevención de las recurrencias luego del tratamiento de ablación por NIC2 o NIC3 en 101 mujeres infectadas por el HIV. El tratamiento tópico con 5-fluorouracilo brindó una protección significativa porque redujo la tasa de recurrencia del 47% en el grupo de observación al 28% en el grupo tratado con 5-fluorouracilo.
El carcinoma cervical se convirtió en un diagnóstico definido de SIDA en el año 1993. Por fortuna la incidencia de esta patología sigue siendo baja entre las mujeres infectadas por el HIV aun cuando la prevalecía de LIE y NIC sea alta. Sin embargo, el carcinoma cervical es una enfermedad definidora de SIDA importante y es posible que represente el proceso maligno relacionado con el SIDA más común entre las mujeres infectadas por HIV en áreas con una alta prevalecía de infección por HPV. Si se compara a las mujeres con cáncer cervical no infectadas por el HIV con las mujeres con el mismo cáncer infectadas por HIV se verá que en las segundas hay más probabilidades de enfermedad clínica avanzada, de enfermedad persistente o recurrente durante el seguimiento, de un período breve hasta la recurrencia, de una supervivencia corta después del diagnóstico y de muerte por cáncer cervical. La mediana del
recuento de células CD4+ es más alta (153/mm3 versus 50/mm3) entre las mujeres con cáncer cervical invasor que entre las mujeres en las que se diagnostican otras enfermedades oportunista, pero en las mujeres con recuentos bajos de CD4+ el pronóstico es particularmente desfavorable.
Debido al mayor riesgo de enfermedad cervical en 1993 los CDC recomendaron que en las mujeres en las que se diagnostica la infección por HIV ser realice un extendido de Papanicolaou (Pap) y que si los hallazgos son normales el extendido se repita a los 6 meses
Las mujeres sin antecedentes de alteraciones en el extendido de Papanicolaou y que no mostraron ningún hallazgo anormal en por lo menos los dos últimos extendidos pueden ser sometidos a nuevos Pap cada 12 meses. Si existe inflamación o atípica el extendido Pap debe repetirse a los 3 meses. NO se recomienda la realización de colposcopias básales sistemáticas para la detección precoz pero las mujeres con LIE, enfermedad por HPV y atípica persistente deben ser derivadas que se les efectúa una colposcopia. Entre las mujeres infectadas por el HIV la atípica citológico leve a menudo se asocia con NIC.

Enfermedad inflamatoria perlviana

En varios estudios realizados en Estados Unidos y en África se examinó la forma de presentación y la evolución de la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP) en mujeres infectadas y no infectadas por el HIV. En tres de esos estudios se halló que las mujeres infectadas presentaban un recuento más bajo de glóbulos blancos en el m omento de la admisión en el hospital y dos estudios destacaron que en las mujeres infectadas era más probable que se requiera una intervención quirúrgica. Hoegsberg y col. encontraron abscesos tuboováricos en el 27% (4/15) de las mujeres infectadas por HIV que estudiaron, versus el 4% (13/95) de las mujeres no infectadas. En este estudio también se observó una mayor probabilidad de que las mujeres infectadas por el HIV presentaran fiebre persistente refractaria a los antibióticos. Aunque Korn y col. también informaron una frecuencia mayor en las intervenciones quirúrgicas, la infección por HIV no pareció asociarse con la presencia de abscesos tuboováricos. En el tercer estudio realizado en los Estados Unidos se observó una mayor probabilidad de que las mujeres infectadas por el HIV permanecieron febriles después de 48 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Sin embargo, hacia el quinto o sexto día de tratamiento no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el estado febril entre las mujeres infectadas y no infectadas por el HIV. En un cuarto estudio realizado en Abidján, Costa de Marfil, se halló que las mujeres infectadas por el HIV presentaban en promedio un grado significativamente más alto de severidad clínica y eran más propensas a desarrollar una temperatura de 38º C o superior. Los microorganismos asociados con la EIP en estos estudios son similares, aunque la frecuencia de N. gonorrhoeae y C. trachomatis es baja en comparación con la informada habitualmente. Si se los considera en conjunto estos estudios sugieren que la infección por HIV influiría en la morbilidad de la EIP pero que las mujeres infectadas por el HIV deberían responder a los regímenes antibióticos convencionales recomendados.

Vulvovaginitis por Cándida

Aunque un estudio demostró que la vulvovaginitis recurrente se presenta en una fase temprana del proceso mórbido (mediana del recuento de células CD4+ de) 506 mm3 ), este hallazgo no se comprobó en otros estudios. Algunos investigadores encontraron que la frecuencia de vulvovaginitis por Cándida aumenta de manera notoria solo cuando el recuento de células CD4+ disminuye por debajo de 100/ mm3 . Los limitados datos disponibles sobre la epidemiología molecular de la candidiasis mucosa en las mujeres infectadas por HIV revelan que las cepas dominantes de Cándida que colonizan la orofaringe y la vagína son diferentes, lo que sugiere que el desarrollo de la enfermedad en estos sitios corporales se debería a mecanismos distintos. Si bien existe preocupación acerca de la aparición de resistencia con el uso crónico del triazol, se ha demostrado que el fluconazol administrado en una dosis de 200 mg una vez por semana es seguro y eficaz para la prevención de la candidiasis mucosa entre las mujeres infectadas por HIV y no precipita la resistencia clínica.

Ulceras genitales idiomáticas

Una manifestación rara descrita en las mujeres con enfermedad avanzada por HIV es la presencia de úlceras vulvares o vaginales idiomáticas que pueden ser rebeldes al tratamiento, progresar hacia la formación de fístulas y causar un sangrado intenso. En una revisión retrospectiva nacional de 29 mujeres con úlceras genitales idiomáticas (definidas de ese modo por los resultados negativos de las pruebas realizadas para detectar HSV y sífilis o por los hallazgos no diagnósticos en la biopsia de la úlcera ) la mediana del recuento de células CD4+ fue solo 50 mm3. y en el 68% de las pacientes hubo un evento previo definido de SIDA. En el 37% de los casos había úlceras orales coexistentes y en el 19% la úlcera genital progresó hacia la formación de una fístula. Aunque los datos eran limitados, a menudo se observó una buena respuesta al tratamiento con corticoseroides (tópico, dentro de la lesión o sistémico) o a la iniciación del tratamiento antirretroviral en mujeres sin tratamiento antirretroviral previo. Un informe de casos también sugirió que las úlceras aftosas genitales podrían responder a la talidomida.
En tres estudios retrospectivos de cohortes realizados en Rhode Island, Nueva Orleáns y Nueva Cork, los porcentajes de mujeres infectadas por HIV con diagnostico de una ETS específica fueron los siguientes: sífilis, 3 a 22% cervicitis por N. gonorrhoeae, 2 a7%, cervicitis por C. trachomatis, 12%, úlceras genitales por HSV, 4 a 18% y tricomoniasis, 9 a 27%. En una cohorte de 91 adolescentes infectadas por el HIV se diagnosticó una ETS en el 75% de los casos en el momento de la presentación o durante la evaluación de seguimiento la infección por N. gonorrhoeae, una infección coexistente en el 42% de las pacientes, fue la ETS más común. Los factores asociados con ETS específicas entre las mujeres infectadas por el HIV incluyeron antecedentes de ADI (asociada con sífilis y tricomoniasis) y un bajo recuento de células CD4+ (asociado con infección activa por virus herpes simple [HSV]. Las ETS coexistentes entre las mujeres infectadas por el HIV también han sido asociadas con agentes anticonceptivos que solo contenían proggestágenos (Depo-Provera y Norplant), tal vez debido a patrones de comportamiento diferentes y al uso no uniforme de barreras. Estos datos avalan la vigilancia sistemática de las ETS, en particular entre poblaciones que se ha demostrado que corren un riesgo muy alto como por ejemplo las adolescentes.

Función Hormonal

Existe poca información disponible en lo que respecta al funcionamiento hormonal de las mujeres infectadas por el HIV. En un estudio en el que se evaluaron los niveles hormonales en 16 mujeres infectadas por el HIV con ciclos menstruales normales (y en las que se desconocía la fase de la enfermedad) se halló que los niveles séricos promedio de progesterona, estradiol y cortisol durante cada fase del ciclo eran similares a los valores informados en la bibliografía. Si bien los hallazgos de este estudio sugieren que la infección por HIV no influye sobre el sistema endocrino, por lo menos dos estudios que evaluaron la función menstrual indican que el funcionamiento hipófiso-gonadal es afectado por el virus o por el trastorno inmune posterior. En un estudio de 248 mujeres infectadas por el HIV y 82 mujeres control no infectadas se observo que las mujeres infectadas HIV tenían más probabilidades de experimentar intervalos mayores de 6 semanas sin sangrado menstrual o una amenorrea mayor de 3 meses y menos probabilidades de presentar los síntomas premenstruales típicos, lo que sugiere que los ciclos anovulatorios serían más comunes en esta población. En un segundo estudio de 797 mujeres infectadas por el HIV y 205 mujeres control no infectadas se halló que la prevalecía de amenorrea, definida como la ausencia de períodos menstruales durante más de 90 días, era del 7% entre las mujeres infectadas y del 5% entre las mujeres control no infectadas. En el análisis multivariado la infección por HIV, el abuso de heroína, el bajo nivel de albúmina y el nacimiento de un niño vivo el año anterior se asociaron de manera independiente con amenorrea. La amenorrea también fue más común entre las mujeres con bajos recuentos de células CD4+ (<50mm3 ) y se asoció con niveles bajos o normales de hormona foliculoestimulante y niveles bajos de extraído en alrededor del 80% de las mujeres infectadas por el HIV. En contraste con estos estudios, en otros dos no se observó que el estado de la infección por HIV o el recuento de células CD4+ se asociaran con disfunción menstrual.
Se conoce por lo menos un caso de mujer infectada por el HIV en la que se diagnosticó un linfoma inmunoblástico no Hodgkin de alto grado originado en el endometrio. La paciente se presentó con una menometrorragia rebelde y con posterioridad fue sometida a una histerectomía. Esta presentación inusual demuestra la necesidad de una evaluación completa del sangrado uterino disfuncional entre las mujeres infectadas por el H IV.

Problemas del manejo

Varios estudios han demostrado que las mujeres infectadas por el HIV tienen menos probabilidades de acceder a la resistencia sanitaria que los hombres, incluso en lo que respecta a las medicaciones, lo que refleja que la provisión de asistencia de la salud estas mujeres puede constituir un desafío. Las barreras específicas de esta población, que han sido identificadas en diversos estudios, incluyen las responsabilidades asociadas con el cuidado de los niños y la necesidad de varios servicios médicos, como por ejemplo atención ginecológica u obstétrica, que a veces no se ofrecen en las clínicas que brindan atención primaria a pacientes con infección por HIV, lo que exige múltiples visitas a diferentes lugares. Además, se ha demostrado que la ADI interfiere en el acceso al cuidado de la salud y en el cumplimiento del tratamiento y un importante porcentaje de las mujeres (41% en 1994) con diagnóstico de SIDA informadas a los CDC tenían antecedentes de ADI.
Entre las estrategias que se ha demostrado que aumentan la concurrencia d las mujeres infectada por el HIV a los servicios médicos y su seguimiento en ellos figuran las clínicas que combinan la atención de las madres y sus niños, la integración de los servicios ginecológicos y de colposcopia dentro de las clínicas de atención primaria, la disponibilidad diaria de prestadores de cuidados de la salud y la provisión de servicios de atención y de transporte de niños en el lugar.
En las mujeres jóvenes y en las adolescentes infectadas por el HIV deben encarase varios problemas de manejo específicos. Por ejemplo, se ha demostrado que la frecuencia de ETS es muy alta entre las adolescentes. En el 75% de una cohorte de mujeres de 13 a 18 años infectadas por el HIV en la ciudad de Nueva Orleáns se diagnosticó una ETS en el momento de ingreso a la clínica o durante la evaluación de seguimiento. Entre las adolescentes infectadas por el HIV también existe una alta prevalecía de problemas psicosociales que incluyen antecedentes de abuso sexual, drogadicción y diagnóstico psiquiátricos. Estos hallazgos subrayan la importancia de conversar con las pacientes sobre los métodos óptimos de anticoncepción y protección de las ETS y la necesidad de incorporar el manejo psicosocial en el cuidado integral de esta población.
Las mujeres mayores infectadas por el HIV presentan características singulares porque están expuestas al riesgo de desarrollar diversos trastornos médicos debidos a la edad y tendrían que ser sometidas a los exámenes sistemáticos recomendados para el mantenimiento de la salud, como las mamografías. Es común la presencia de trastornos médicos subyacentes, entre ellos hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, angina de pecho, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y artritis. Las mujeres mayores de 40 años infectadas por el HIV también tienen probabilidades que las mujeres infectadas más jóvenes de presentar enfermedades psiquiátricas tales como drogadicción, ansiedad, depresión, psicosis y demencia.
Aún no se conoce la influencia de la menopausia y de la terapéutica de reposición hormonal sobre la progresión de la enfermedad por HIV. Sin embargo, los resultados de un pequeño estudio retrospectivo sugieren que en las mujeres que reciben terapéutica d reposición existiría una tendencia hacia una menor supervivencia. Si bien los datos son limitados, este tipo de terapéutica debe ser considerado en el manejo posmenopáusico de las mujeres infectadas por el HIV, en vista de sus beneficios documentados en la población de mujeres no infectadas por este virus.
La experiencia de los médicos ha sido vinculada con el mejor pronóstico de las personas infectadas por el HIV. En un estudio reciente se determinó que las mujeres con SIDA que recibieron atención en las clínicas de gran experiencia del estado de Nueva Cork sobrevivieron más tiempo después del diagnóstico que las tratadas en clínicas con menos experiencia. Lo ideal sería que las mujeres infectadas por el HIV fueran atendidas por prestadores con experiencia en el manejo de las pacientes con esta patología.
Una opción ventajosa para el manejo de las mujeres infectadas por el HIV consiste en ofrecerles que participen en ensayos clínicos. Por lo menos un estudio ha demostrado que las mujeres que participan en ensayos clínicos de terapéutica antirretroviral presentan una supervivencia significativamente más prolongada. Históricamente la proporción de mujeres infectadas por el HIV que fueron incluidas en los ensayos clínicos ha sido relativamente baja. Si bien los esfuerzos destinados a aumentar la inclusión de las mujeres se convirtieron en una prioridad a comienzos de la década de 1990 dentro de Grupo d ensayos Clínicos del SIDA (ACTG), el porcentaje de mujeres incorporadas aumentó ha resultado difícil estudiar la influencia de sexo sobre la toxicidad o la eficacia de las terapéuticas antirretrovirales.
Un ensayo clínico con fines estadísticos para evaluar las diferencias de sexo fue el protocolo 175 del ACTG, que comparó la monoterapia y las terapéuticas, combinadas con análogos de los nucleótidos en 438 mujeres y 2.029 hombres. En este ensayo se observó que las mujeres que nunca habían recibido agentes antirretrovirales o que habían sido asignadas al azar a un régimen que contenía ddl tenían mucho más probabilidades de abandonar el tratamiento que los hombres. Si bien el sexo no se asoció con la supervivencia ni con la respuesta global a terapéutica, entre el subgrupo de pacientes asignados al azar a la monoterapia con ZVD que nunca habían recibido tratamiento antirretroviral, los hombres mostraron una probabilidad cuatro veces mayor (p<0,05) de experimentar una disminución del 50% en el nivel de las células CD4+ durante al evaluación del seguimiento en análisis corregidos según el peso, la raza y los antecedentes de ADI. Estos resultados demuestran que es necesario aumentar la incorporación de mujeres en los ensayos clínicos y que la influencia del sexo sobre la eficacia y la toxicidad debería ser objeto de estudio en ensayos sobre antirretrovirales seleccionados