Sarcoma de Kaposi

Aunque el Sk es una complicación poco frecuente, existen evidencias de que este proceso maligno puede tener una presentación diferente en las mujeres que en los hombres. En una revisión de 15 mujeres con SK el recuento promedio de células CD4+ fue solo 13/mm3 y el tiempo neto de supervivencia promedio de sólo 8,9 meses, versus 23,3 meses en los hombres. En las mujeres con SK la evolución de la enfermedad puede ser más agresiva, o de peor pronóstico debido en parte al retraso ene. Diagnóstico y el tratamiento. También se ha informado que las mujeres con SK presentan una mayor incidencia de enfermedad no cutánea, linfedema, enfermedad de los ganglios linfáticos y enfermedad visceral. Las mujeres pueden tener compromiso ginecológico. Se ha comunicado al menos un caso de SK que se presentó como más vulvar y dos casos diagnosticados por biopsia cervical.

Neoplasias anogenitales

Las neoplasias anogenitales, que incluyen tanto el carcinoma del cuello uterino como el anal y sus lesiones precursoras probables, las lesiones intraepiteliales pavimentosas del cuello uterino y el ano, son problema cada vez más frecuente en los individuos infectados por HIV. La infección por papilomavirus humano es uno de los factores de riesgo más importantes asociados con las neoplasias anogenitales tanto HIV como HPV son transmitidos por vía sexual con factores de riesgo similares para la adquisición. La patogenia de las neoplasias anogenitales en los individuos infectados por HIV puede relacionarse no sólo con el deterioro de la inmunidad celular caudado por H IV, sino también con una interacción directa entre estos dos virus.
Muchos indicios relacionan el desarrollo del carcinoma anogenital con la infección por HPV. Se observo que como mínimo 30 tipos de HPV tiene alta predilección por el tracto ano genital. Algunos tipos específicos, como HPV-6 y HPV-11, se asociaron con enfermedad benigna que incluye condiloma acuminado y fueron clasificados como tipos de bajo riesgo. Los genotipos de alto riego u oncogénicos (HPV-16, HPV-18 HPV-31), se asocian con lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado del cuello uterino o el ano, y carcinomas cervicales y anales. Se demostró DNA de HPV en más del 90% de los casos de carcinoma anal. Hay una asociación reconocida entre neoplasias anogenitles y estados de inmunodeficiencia crónica. Se registró alta prevalencia de infección por HPV en los receptores inmunosuprimidos de trasplantes y es probable que explique su alta incidencia d ecarcinoma ano genital. La prevalencia de infección por HPV es 5 a 17 veces mayor en los receptores inmunosuprimidos de trasplantes que en la población general.

Histopatología

En el presente, la mayoría de las anomalías cervicales y citológicas se clasifican según el sistema Bethesda. En el extremo benigno del espectro, entre las anomalías histopatológicas secundaria a la infección por HPV se incluyen condilomas y cambios celulares relacionados con HIV. Condiloma, coilocitosis, displasia leve, neoplasia intraepitelial cervical (CNI o ANI II, CIN o AIN III, y carcinoma in situ. Casi todos los cánceres invasivos surgen de lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado, no de bajo grado. El riesgo de desarrollar un cáncer invasivo aumenta con la gravedad de la displasia.
Aunque no está claro que haya un incremento real en el cáncer del cuello uterino o anal entre los individuos infectados por HIV, se demostró con claridad un incremento en la prevalencia de la infección por HPV y de lesiones intraepiteliales pavimentosas cervicales en las mujeres infectadas por HIV, y de lesiones intraepiteliales pavimentosas anales en los hombres y las mujeres infectados por HIV.
Es probable que las lesiones intraepiteliales pavimentosas cervicales y anales sean precursores del carcinoma cervical y anal, y en teoría, ambos cánceres son prevenibles. Por lo tanto, es necesario desarrollar programas de screening y tratamientos adecuados para las lesiones precursoras.

Neoplasia del cuello uterino

En los últimos 10 años la infección por HIV se identificó como un factor de riesgo importante para la infección por HPV y el desarrollo de neoplasias asociadas con HPV del tracto genital femenino. Esto sugiere que el estado d inmunodeficiencia resultante de la infección por HIV aumenta la susceptibilidad de una mujer a la infección por HPV y que la infección por HIV altera la historia natural de la infección por HPV, lo que torna más probable el desarrollo de las neoplasias anogenitales.
En un estudio de cohorte propectivo grande se comparó la historia natural de la infección por HPV en mujeres infectadas y no infectadas por HIV. En el área de la ciudad de Nueva Cork, se evaluaron 220 mujeres infectadas por HIV y 221 no infectadas. Cada examen incluyó una prueba par muestras de lavados cervicovaginales para DNA de HIV. Los investigadores observaron que entre las mujeres sin lesiones neoplásicas identificadas en su primera visita, la infección por HPV era más frecuente y persistente entre las mujeres infectadas por HIV. Además, los genotipos de HIV oncogénicos fueron más probables en las mujeres infectadas por HIV.
En otro estudio que comparó mujeres infectadas por HIV y no infectadas por HIV, se describió la infección por HPV anal y cervical, así como anomalías citológicas. En este estudio de corte transversal de 114 mujeres, se llevaron a cabo extendidos de Papanicolaou anales y cervicales, blot de puntos y análisis de PCR de HPV, y recuentos de células CD4+. La infección por HPV anal fue dos veces más frecuente que la infección por HPV cervical y se asoció con más firmeza con una infección por HIV. Las anomalías citológicas, tanto de cuello uterino como del ano, también se asociaron con firmeza con infección por HIV y con un bajo estado inmune según lo indicó un recuento de células CD4+ más bajo. Los autores llegaron a la conclusión de que las anomalías epiteliales asociadas con HPV se asociaban con inmunodeficiencia entre las mujeres infectadas por HIVA y que la infección por HPV anal era al menos tan frecuente como la infección y la enfermedad del cuello uterino entre las mujeres infectadas por HIV.
Es clara la importancia de la respuesta celular al HPV. Se considera que la infección por HPV es un requisito para el desarrollo de lesiones intraepiteliales pavimentosas. En una actualización relacionada con la cohorte de Nueva Cork, se describió la historia natural de la infección del cuello uterino por HPV en mujeres infectadas por HIV. Se observó una infección persistente por HPV con tipos de alto riesgo en el 20% de las mujeres seropositivas y en el 3% de las seronegativas. La probabilidad de una infección persistente se relacionó con el nivel de inmunosupresión, las mujeres con recuentos de células CD4+ de menos de 200 mm3 tuvieron una probabilidad mayor al doble respecto de las que tienen recuentos de células CD4+ mayores de 500mm3.
Maiman y col. describieron una cohorte de mujeres infectadas por HIV en Nueva Cork con neoplasias invasivas y preinvasivas del cuello uterino. En estas mujeres, comparadas con un grupo de no infectadas por HIV en las misma institución, la neoplasia del cuello uterino era más avanzada en el momento de la presentación, fue mayor su probabilidad de recurrencia, demostraron con mayor frecuencia afección perianal y se demostró más a menudo que tenían indicios citológicos o histológicos de infección por HPV. Los autores también mostraron que con los enfoques terapéuticos convencionales para el cáncer avanzado del cuello uterino en las mujeres infectadas por HIV, había intervalos significativamente más cortos antes de la recurrencia de la enfermedad y la muerte que para las mujeres no infectadas . Maiman y col. confirmaron el riesgo elevado de recurrencia del cáncer del cuello uterino en las mujeres con lesiones intraepiteliales pavimentosas en Nueva Cork al examinar los registros de cáncer y SIDA de la ciudad de Nueva Cork desde 1987 hasta 1995. Los datos de los registros indicaron que el 95% de las mujeres que desarrollaron cáncer del cuello uterino fallecieron por su enfermedad.
A pesar de la alta prevalencia de neoplasias cervicales en las mujeres infectadas por HIV, sólo se comunicaron algunos casos de cáncer i evasivo. La experiencia con receptores de trasplante inmunosuprimidos sugiere que pueda ser necesario un período prolongado de inmunosupresión (de alrededor de 3 meses) para el desarrollo de un carcinoma ano genital. En la era pre-HAART, era frecuente un período más corto de inmunodeficiencia, y es posible que el tiempo de supervivencia no fuera lo suficientemente largo como APRA que se desarrollara un cáncer del cuello uterino. Con el advenimiento del HAART y de otros tratamientos médicos que pueden conducir a una duración mayor de la inmunodeficiencia, la frecuencia del cáncer del cuello uterino puede aumentar en las mujeres coinfectadas por HIV y HPV.

Neoplasias anales

También hay una relación entre infección por HIV, infección por HPV y neoplasias anales. Los epitelios del ano y el cuello uterino tienen orígenes embrionarios e histología similares que varían desde el epitelio cilíndrico hasta un epitelio pavimentazo más diferenciado. Los extendidos del Papanicolaou parecen casi idénticos y reciben grados utilizando los mismos criterios. Los mismo genotipos de HPV infectan tanto el epitelio anal como el cervical, y producen manifestaciones similares que varían desde el condiloma hasta las lesiones intraepiteliales pavimentosas hasta el carcinoma epidermoide. Aunque el cáncer anal y su lesión precursora la lesión intraepitelial pavimentosa, no se estudiaron tan bien como el cáncer y la lesión intraepitelial pavimentosas del cuello uterino, una evidencia similar relaciona HPV con cáncer anal.
Palefsky y col. evaluaron la prevalencia de la infección por anal por HPV y las anomalías precancerosas del epitelio anal en 97 hombres infectados por HIV con una inmunodeficiencia grave. Se observó una citología anal anormal en el 39% de los hombres, y el 54% tenía DNA de HPV en sus muestras citológicas anales. Las anomalías en los extendidos citológicos anales se asociaron con la presencia de DNA de HPV (riesgo relativo, 4,6) y los recuentos de células CD4+ medianos en los hombres con hallazgos citológicos anormales fueron significativamente más bajos que los de los hombres con hallazgos citológicos normales (p= 0,05). Se obtuvieron resultados similares en un conjunto de estudios de esta naturaleza.
Se encuentra en estudio la historia natural de la infección anal por HPV en hombres homosexuales y bisexuales mediante un estudio prospectivo en curso de Palefsky y col. en San Francisco, en el que se registraron 346 hombres infectados por HIV y 262 no infectados. En el basal, en el 93% de los hombres infectados por HIV y en el 61% de los no infectados se detectó una infección anal por HPV mediante PCR, y el genotipo más frecuente en ambos grupos fue HPV-16. La infección por numerosos genotipos de HPV fue más frecuente en el grupo infectado por HIV, del 73% versus el 23%. El nivel de infección por HPV y el recuento de células CD4+ estaban relacionados en forma inversa en los individuos infectados por HIV. Fue más probable que los hombres no infectados por HIV que participaron en coito anal receptivo tuvieran HPV anal.
Dado que se considera que el cáncer del cuello uterino se desarrolla a partir de lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado, es en particular importante determinar qué individuos están en riesgo de desarrollar lesiones intraepiteliales pavimentosas anales de lato grado. En una cohorte de San Francisco, se desarrollaron casos nuevos de lesiones inraepiteliales pavimentosas de alto grado en el 38% de los hombres infectados por HIV y en el 15% de los hombres no infectados por HIV en un período de 4 años. Fue más probable que los hombres infectados con lesiones intraepiteliales pavimentosas de bajo grado o células atípicas en el basal progresaran hasta las lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado que los hombres con citología normal y sin ninguna lesión visible en el basal (57% versus 38%. P = 0,001). Tanto entre los infectados como en los no infectados, los factores de riesgo para la progresión hasta las lesiones intraepiteliales pavimentosas de alto grado fueron similares: la infección por variados genotipos de HPV, la infección anal persistente por HPV y un nivel elevado de infección con los genotipos de HPV de alto riesgo.

Cáncer anal

El cáncer anal es un proceso maligno raro. La incidencia en los Estados Unidos es de unos 0,8 por 100.000 personas, con casi el doble de mujeres afectadas que hombres. Se estima que el riesgo relativo en los hombres homosexuales es 80 veces más alto. Este aumento se observó antes de la epidemia de SIDA. Se estimó que la incidencia en los hombres con antecedentes de coito anal receptivo es de 35 en 100.000 antes de la epidemia de SIDA. Esta tasa es similar a la incidencia de cáncer del cuello uterino en las mujeres antes de la introducción del screening con frotis de Papanicolaou y varias veces mayor que las TASS actuales de cáncer del cuello uterino en mujeres infectadas por HIV o no infectados. Sin embargo, en la AIDS Malignancy Conference de 1998, Biggar comunicó que el riesgo de cáncer anal en los hombres infectados por HIV se duplicó de 15 a30 veces a medida que empeoraba la inmunosupresión y se acercaba un diagnóstico de SIDA.
Como sucede con el cáncer del cuello uterino en las mujeres infectadas por HIV, Lorenz y col., después de revisar la experiencia quirúrgica con el carcinoma anal en los hombres infectados por HIV en la University of California, San Francisco, observaron malos resultados terapéuticos y tiempos de supervivencia cortos de los hombres infectados por HIV.
Holland y Swift comunicaron una revisión retrospectiva de los resultados del tratamiento del cáncer anal de 7 individuos infectados por H IV y 55 individuos con estado sexológico negativo o desconocido. Las demoras en el tratamiento y las hospitalizaciones por toxicidades relacionadas tonel tratamiento se produjeron con una frecuencia mucho mayor en la población infectadas por HIV. Este grupo también tuvo un tiempo medio más corto hasta el fracaso terapéutico y una incidencia mayor de recaídas. El régimen terapéutico para el carcinoma anal es muy tóxico y tanto los pacientes infectados por HVI como los no infectados tiene dificultad y necesitan asistencia médica par atravesar el proceso. Ambas poblaciones se pueden beneficiar con el tratamiento convencional, y cuando no se anticipa una inmunodeficiencia relacionada con HIV, se deben emplear prácticas terapéuticas convencionales.

Cáncer del cuello uterino

Las mujeres con cánceres invasivos del cuello uterino deben manejarse según el estadio de su enfermedad, cualquiera se su estado de HIV. Hay varias modalidades, como conización, histerectomía radical, radioterapia y quimioterapia y radioterapia convinadas.

Neoplasia intraepitelial pavimentosa anal

En este momento no hay ningún estándar de asistencia aceptado en el nivel universal para el tratamiento de las lesiones intraepiteliales pavimentosas anales. Como sucede con las lesiones del cuello uterino, sólo los individuos con una enfermedad de alto grado, sobre todo los que presentan displasia grave o AIN III, se derivan para tratamiento. Se debe cosiderar la escisión o la ablación quirúrgica tanto para los individuos no infectados por HIV como para los infectaddos con un buen estado funcional y una expectativa de vida razonable. Los pacientes deben derivarse a un cirujano anal con experiencia en esta circunstancia.

Cáncer de Mama

Existe poca información sobre el cáncer de mama, un proceso maligno relativamente común entre las mujeres no infectadas por el HIV. Aun cuando no se ha documentado un aumento de la incidencia de este tipo de cáncer entre las mujeres infectadas por el HIV, los datos del Women`s Interagency HIV Study (WIHS) (Estudio Interdepartamental sobre el H IV en Mujeres ) demostraron tipos anatomopatológicos inusuales de cáncer de mama y una edad promedio relativamente baja (47 años) en siete mujeres. En este momento no existen recomendaciones particulares sobre los estudios de detección por mamografía en las mujeres infectadas por el HIV y las pautas deberían ser iguales a las publicadas para las mujeres no infectadas.

Síndrome consuntivo

Aunque la pérdida de peso relacionada tonel HIV no tiene una presentación singular en las mujeres cuando se la compara con la observada en los hombres, el manejo difiere según el sexo. Se han demostrado niveles disminuidos de testosterona tanto en hombres como en mujeres con consunción relacionada con la infección por HIV. Si bien para el manejo de la pérdida de peso vinculada con el HIV en los hombres cada vez se usan más agentes anabólicos porque producen aumentos de la masa celular somática, existe poca información sobre el uso de estos tratamientos en las mujeres. En la actualidad se están desarrollando estudios tendientes a evaluar la seguridad y la eficacia de agentes anabólicos seleccionados que son menos virilizantes, como la nandrolona y la oxandrolona para el tratamiento de la pérdida de peso relacionada con el HIV en las mujeres.