La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) esta muy extendida en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en torno al 3% de la población mundial, unos 170 millones de personas sufren esta infección. En España, los estudios serológicos en población general, en donantes de sangre y en mujeres embarazadas han encontrado prevalecías de anticuerpos contra el VHC entre el 0,5 y el 2%. Esto ha llegado a estimar que podría haber de 300.000 a 800.000 personas infectadas por el VHC, ya que 3 de cada 4 con anti-VHC tiene niveles de viremia detectables, lo que supone tener infección activa.
A pesar de los rápidos avances en el tratamiento de la infección por el VHC, persiste su elevada tendencia a la cronificación y sus graves consecuencias para una elevada proporción de las personas infectadas, Por ello, la prevención es la principal arma para reducir el impacto de esta infección en el futuro. De ahí el enorme interés de identificar los mecanismos de transmisión, las probabilidades asociadas a cada tipo de exposición y los factores que aumentan este riesgo, con el fin de establecer recomendaciones de prevención eficaces y realistas.
El principal mecanismo de transmisión del VHC es el parenteral. Las situaciones que más frecuentemente se han relacionados con la infección en países desarrollados son el uso de drogas inyectadas y haber recibido transfusiones de sangre no controladas. La transmisión materno fetal es otro mecanismo reconocido, pero menos eficiente que en el caso del virus de la hepatitis B y del VIH.
Se han documentado varios casos de transmisión del VHC atribuidos al contacto sexual con una pareja infectada. Sin embargo, el riesgo de transmisión en parejas serodiscordantes parece ser extremadamente bajo, por lo que antes de concluir que una infección se produjo por esta causa se deben descartar otras exposiciones. El VHC se ha aislado en la saliva, pero el contacto ocasional con la saliva de convivientes infectados no parece comportarse como un mecanismo de transmisión relevante.
La importancia de los mecanismos de transmisión puede evaluarse desde 2 puntos de vista: el riesgo para la persona que se expone y el impacto que tiene en la población. En el 90% de los pacientes con hepatitis C en los EEUU se consigue identificar algún mecanismo de transmisión conocido. Entre 1991 y 1997, el 60% de las nuevas infecciones se atribuyeron al uso de drogas inyectadas, el 21% a exposiciones sexuales de alto riesgo (pareja positiva al VHC , múltiples parejas, historia de ETS), el 4% a exposiciones ocupacionales, el 3% a exposiciones en ambiente doméstico y el 3% a transfusiones de sangre.

Transmisión parenteral

El VHC está presente en la sangre de las personas infectadas y el contacto precutáneo con ésta ha demostrado ser altamente infectivo. La transmisión parenteral del VHC puede producirse en una amplia variedad de situaciones. La tasa de transmisión por un pinchazo accidental con una aguja contaminada con sangre de una persona infectada por VHC se sitúa en torno al 3%, unas 10 veces mayor que en caso del VIH. Esto confiere a las exposiciones parenterales a tener presentes figuran:

- En personas que consumen drogas por vía parenteral, la utilización compartida de material de inyección o utensilios para la preparación de la droga.
- La recepción de sangre o de hemoderivados no controlados. En las transfusiones controladas persiste un pequeño riesgo de transmisión del VHC debido al período ventana. Este riesgo se ha estimado en menos de 1 caso por 103.000 unidades transfundidas.
- La exposición accidental del personal sanitario, bien por punción con objetos contaminados o por salpicaduras de sangre o secreciones que entren en contacto con heridas o con las mucosas.
- La exposición accidental fuera del ámbito sanitario, a veces en situaciones de negligencia o de violencia.
- La transmisión iatrogénica. Esta fue la causa de infección en muchos pacientes en programas de hemodiálisis. También pudieron producirse infecciones hace décadas, por reutilización del material de inyección (jeringuillas de cristal), d odontología, acupuntura, etc. no adecuadamente esterilizados. Todavía pueden ocurrir excepcionalmente infecciones por esta causa debidas a la mala práctica.
- En peluquerías y centros de cosmética, por la utilización de rasuradotas y cuchillas no desechables.
- Los tatuajes y el piercing realizados sin las debidas medidas de higiene. El control sanitario de estas prácticas es difícil, especialmente cuando no se realizan en establecimientos especializados.
- El uso compartido de utensilios para la administración intranasal de cocaína ha sido descrito como una potencial vía de transmisión del VHC
- En el ambiente familiar puede producirse la transmisión parenteral del VHC entre convivientes, o incluso entre parejas, por el uso compartido de útiles de aseo contaminados con sangre (cuchillas de afeitar, cepillos de dientes etc.)

En resumen, existe una amplia variedad de exposiciones percutáneas que podrían transmitir el VHC cuando se realizan en ausencia de asepsia, pero la escasez de información científica sobre su impacto hace sospechar que habitualmente no son consideradas. Entre los donantes de sangre de EE.UU. en los que se detectó la infección por el VHC, las variables que se asocian a esta infección fueron: las transfusiones de sangre previas, el uso de drogas inyectadas inicialmente no reconocido, el uso de cocaína por vía nasal, la promiscuidad sexual y el piercing. Un estudio similar en Canadá encontró una asociación significativa con los tatuajes, la estancia en prisión y el contacto sexual con usuarios de drogas inyectadas.

Transmisión perinatal

Los casos de transmisión perinatal del VHC suponen una pequeña proporción de las infecciones, sin que se observen grandes diferencias geográficas ni cambios en el tiempo.

Varios estudios han descrito que la transmisión del VHC sólo se produce cuando la madre tiene RNA-VHC detectable en el suero en el momento del parto. Wasley y Alter realizaron una revisión crítica de 25 estudios que habían seguido a los hijos de madres con anticuerpos para el VHC durante mas de 12 meses tras el nacimiento. Entre todos esos estudios tan sólo hubo un caso de transmisión de una madre con RNA-VHC negativo, y en este caso quedaban dudas sobre la sensibilidad de la técnica utilizada, que podrían no haber detectado niveles bajos de virus. En esa misma revisión se evaluó la transmisión del VHC en madres con RNA-VHC positivo, encontrándose un riesgo medio del 6% (rango 0-42%) cuando la madre no estaba infectada por el VIH mientras que el riesgo se elevaba al 14% (rango 5-44%) en hijos de madres coinfectadas por el VIH. Entre los hijos de madres coinfectadas en los que se produjo transmisión del VHC, en 1 de cada 4 se produjo también la transmisión del VIH.
Dos estudios recientes que analizaron un gran número de hijos de madres con RNA-VHC han encontrado tasas de transmisión al hijo del 5,1 y 7,1%; pero en ninguno se puede demostrar que la transmisión del VHC al niño fuese mayor cuando la madre estaba coinfectada por el VIH.
La relación entre los títulos de RNA-VHC y el riesgo de transmisión perinatal es inconsistente. Mientras que los estudios en madres coinfectadas por el VIH han descrito una asociación entre los niveles de RNA-VHC y la transmisión, pocos estudios de madres VIH negativas han encontrado esta asociación. También se ha señalado que un bajo recuento de linfocitos CD4+ podría ser un factor que favoreciese la transmisión del VHC desde las mujeres coinfectadas a sus hijos.
Los estudios sobre el tipo de parto y el riesgo de transmisión también son inconscientes. Wasley y Alter, tras una amplia revisión, describieron una tasa media de transmisión del VHC del 10% en niños nacidos por vía vaginal frente al 8,4% en los nacidos por cesárea, pero no consideran relevantes estas diferencias. Por el contrario ras una revisión más reciente centrada en madres coinfectadas con el VHC y el VIH, bonacini y Puoti concluyen que la transmisión del VHC es menos frecuente en niños nacidos por cesárea (6%) respecto a los nacidos por parto vaginal (23%). Otro estudio reciente que analizó 897 madres con RNA-VHC y a sus hijos no encontró diferencia en la tasa de transmisión perinatal en función del tipo de parto ni del tipo de lactancia, mientras que el consumo de drogas inyectadas durante el embarazo se destacó como el factor más importante asociado a la transmisión del VHC al niño.

Transmisión sexual

El papel de la transmisión sexual en la epidemiología de la infección por VHC es un tema muy controvertido. Se han descrito varios casos con clara evidencia de transmisión del VHC tras contacto sexual con una persona infectada. El RNA-VHC se ha detectado en el semen de un tercio de hombres con viremia, aunque muchos pacientes virémicos no presentan RNA-VHC detectable en semen incluso estando coinfectados por el VIH. También se ha llegado a aislar el RNA-VHC en secreciones vaginales de mujeres virémicas. La infectividad en la práctica parece ser baja, sin que se sepa bien si se debe a los bajos niveles de virus en las secreciones genitales o a la ausencia de células diana apropiadas en el tracto genital. En donantes de sangre con infección por VHC en EE. UU., sólo un tercio de las infecciones fueron atribuibles a exposiciones sexuales, y dos tercios a exposiciones parenterales no reconocidas.
A pesar de la abundante bibliografía científica sobre la transmisión sexual del VHC, las limitaciones de los estudios impiden ser concluyentes. Entre las principales limitaciones figuran:

- El diseño de los estudios epidemiológicos. La mayoría son transversales y de caso control, y no son concluyentes para demostrar el mecanismo de transmisión, y a que no permiten establecer si la infección por el VHC fue previa o posterior al inicio de la exposición sexual. Sólo unos pocos son estudios de cohortes prospectivas, que son las que aportan una mayor evidencia científica.
- Tamaño del estudio. La estimación de probabilidades pequeños sesgos que pueden pasar desapercibidos pueden modificar las conclusiones.
- Selección de los sujetos. Los estudios realizados en centros sanitarios pueden sobrestimar las infecciones, por mayor dificultad para captar personas sanas.
- Exclusión de posibles exposiciones de tipo parenteral. Si no se realiza una buena exclusión se puede sobrestimar la probabilidad de transmisión por vía sexual.
- Selección de las variables de estudio. Entre las variables conductuales de estilos de vida, la colinearidad puede ser alta. Las personas con más parejas sexuales pueden tener más frecuentemente tatuajes, piercing, infecciones de transmisión sexual, etc. Dependiendo de qué variables se contemplen en el análisis, las conclusiones pueden ser diferentes.
- El posible sesgo de publicación que tendería a sobrerrepresentar los estudios que encuentran un mayor riesgo de transmisión sexual del VHC.

Estudios en parejas heterosexuales estables

El estudio de parejas estables en las que uno de los miembros tiene marcadores positivos para el VHC presenta ventajas para cuantificar el riesgo de transmisión sexual. Estos estudios han encontrado niveles de prevalencia muy variables entre regiones geográficas. En los estudios en Europa y Norteamérica la tasa media de prevalencia de anticuerpos contra el VHC encontrada en parejas sin otros factores de riesgo fue del 5,9% mientras que en Asia se han encontrado prevalencias superiores muy superiores. Algunos de estos trabajos han informado de mayor prevalencia en las parejas que llevaban más años de relación
Los estudios de cohortes prospectivas en parejas heterosexuales serodiscordantes al VHC son los que podrían aportar mayor evidencia en la medición del riesgo; pero se han realizado muy pocos trabajos de estas características.
Todos ellos coinciden en señalar un riesgo de transmisión del VHC muy pequeño o nulo. El análisis conjunto de los datos de estos estudios permite estimar una tasa de transmisión de 4,1 seroconversiones por 1.000 personas-año a riesgo (intervalo de confianza del 95% 1,9-8,4 por 1.000 personas-año). Marincovich, et al. llegaron a contabilizar 31 embarazos y 1 caso de transmisión del VIH durante el seguimiento de 171 parejas doblemente discordantes al VIH y al VHC sin que se produjese ninguna seroconversión al VHC.
La tasa de transmisión calculada a partir de estos estudios de cohortes es notablemente menor que los que cabría esperar de los resultados de estudios transversales y de caso control. En parte, esto se ha achacado a que la transmisión podría ser más alta en los primeros meses de relación de la pareja o en la fase infección aguda, y estas etapas podrían estar menos representadas en los seguimientos. Sin embargo, al menos en uno de los estudios se demostró que un tercio. Algunos autores han argumentado que al elevada prevalencia de VHC en los estudios transversales y retrospectivos pueda deberse a experiencias comunesde exposición percutánea en el pasado en ambos miembros de la pareja, ya que en muchos lugares el uso compartido de material sanitario (jeringuillas de cristal) pude ser uno de los principales mecanismo de transmisión del VHC décadas atrás.
Los estudios que incluyen personas que mantienen relaciones sexuales fuera de la pareja tienden a encontrar prevalencias de VHC mucho más altas, especialmente cuando existen antecedentes de infecciones de transmisión sexual.
Cuando se han analizado familiares que conviven en el domicilio con personas con anticuerpos para el VHC, pero sin tener contacto sexual, también se han encontrado prevalencias no despreciables, con un patrón geográfico similar al descrito en parejas sexuales. Los estudios de Europa y Norteamérica han aportado una prevalencia media en estas personas del 3,5%. En todo caso, la transmisión del VHC, entre convivientes parece ser un hecho raro, siempre que no se produzca exposiciones a sangre a través de objetos compartidos. Si comparamos las prevalencias encontradas en los estudios de parejas estables con las de los convivientes, la conclusión que se extrae es, que una parte considerable de las infecciones que se detectan en parejas sexuales pueden explicarse por fuentes de infección común o por exposiciones, probablemente parenterales, ocurridas durante la convivencia.

Infección por el VHC en personas con múltiples parejas sexuales

En los EE. UU. El 15-20% de las hepatitis C agudas y de las infecciones prevalentes que detectan ocurren en personas con riesgos sexuales y sin constancia de otras exposiciones de riesgo . Dos tercios son parejas sexuales de personas con anticuerpos para el VHC, y el tercio restante había tenido más de 2 parejas en los 6 meses previos a la enfermedad.
Un buen número de estudios han encontrado asociación entre ciertas prácticas y la infección por el VHC. No obstante, en hombres homosexuales, en heterosexuales y en mujeres que ejercen la prostitución, las prevalencias de marcadores del VHC entre aquellos que niegan el uso de drogas inyectadas son habitualmente bajas si las comparamos con el riesgo de infección por vía parenteral. Así por ejemplo, en 1.116 mujeres no usuarias de drogas inyectadas que ejercían la prostitución en Madrid la seroprevalencia de VHC fue del 2% mientras que en usuarios de drogas inyectadas captados en el mismo centro ascendió al 86%. Los factores de riesgo que se han asociado con la infección por VHC en estas poblaciones incluyen: la menor edad de comienzo de las relaciones sexuales, el mayor número de parejas sexuales, los antecedentes de transmisión sexual (gonococia, sífilis, herpes genital), el no uso del preservativo, las relaciones sexuales cruentas, la relación sexual con personas usuarias de drogas por vía parenteral y el tiempo de ejercicio de la prostitución. Algún trabajo ha encontrado mayor frecuencia de infección por el VHC en hombres homosexuales que en pacientes heterosexuales de la misma clínica de enfermedades de transmisión sexual. No obstante, otros estudios han descrito niveles de infección similares en homosexuales y heterosexuales. Esto establece una diferencia con lo que se ha descrito para el VIH y el VHB, en los que es habitual encontrar tasas mayores de prevalencia en hombres homosexuales. Para algunos, el que este patrón no sea tan evidente en el VHC hace dudar sobre su transmisión por vía sexual.
En hombres homosexuales sin historia de uso se drogas inyectadas se han encontrado prevalencias de marcadores del VHC del 3-5%. La infección por el VHC se ha asociado a tener más de 50 parejas sexuales, a contactos anales receptivos con más de 25 parejas, al sexo anal receptivo, al fisting, al tener una pareja sexual usuaria de drogas inyectadas y referir historia de herpes genital o infección por el VIH. Otros trabajos han encontrado que, mientras el número de parejas sexuales no era un factor de riesgo significativo, una historia de sífilis gonorrea rectal sexo anal insertivo con eyaculación y uso de enemas antes del sexo anal receptivo fueron factores de riesgo significativos.
Los primeros trabajos que señalaron la transmisión sexual del VHC tuvieron poco eco en la prevención. La población general se había demostrado que el riesgo de transmisión sexual era extremadamente bajo, y se asumía que los mensajes de sexo seguro en relación con el VIH cubrirían implícitamente la transmisión del VHC. Los aumentos recientes en las prácticas de riesgo sexual y en la incidencia de enfermedades de transmisión sexual en hombres homosexuales han acrecentado la preocupación sobre la trascendencia de la transmisión sexual del VHC. En 2002 un panel de expertos independientes convocados por el Departamento de Salud de los EE. UU. Reconocieron que el riesgo es extremadamente bajo para las parejas heterosexuales monógamas, pero recomendando que las personas infectadas por el VIC con múltiples parejas o con relaciones de corta duración utilicen preservativos para prevenir la transmisión del VHC y otras enfermedades de transmisión sexual.
La explicación de la mayor frecuencia de infección por el VHC en personas con conductas sexuales de riesgo probablemente es múltiple, incluyendo: el elevado número e exposiciones durante la menstruación, además de posibles exposiciones parenterales, incluidos antecedentes remotos de inyección de drogas. Finalmente, en los casos atribuidos a transmisión sexual, no se puede descartar que el vehículo de transmisión pueda ser la sangre y no las secreciones genitales.

VIH y transmisión sexual del VHC

El VIH y el VHC comparten mecanismos de transmisión, por lo que no ha de extraña encontrar personas coinfectadas por ambos virus. Desde principios de los 90 se ha sospechado que la coinfección con el VIH pudiera contribuir a un mayor riesgo de transmisión del VHC, ya que la carga viral del VHC es mayor en pacientes coinfectados. Diversos trabajos que han analizado personas con exposiciones de riesgo sexual han encontrado prevalencias más elevadas de anticuerpos contra el VHC en aquéllas indectadas por el VIH, que en las del mismo colectivo no infectadas por el VIH. No obstante la coincidencia de ambos virus en las mismas personas, por encima de lo que cabría esperar por azar, podría deberse únicamente a que las situaciones de riesgo y los cofactores que motivaron la infección por el VIH hayan ocasionado también la infección por e VHC. También hay trabajos que no encuentran asociación entre ambas infecciones, como el realizado entre 1.116 mujeres que ejercían la prostitución captadas en un centro de Madrid, entre las que no se encontró ningún caso de coinfección por el VHC y el VIH.
Dos estudios transversales en parejas heterosexuales encontraron una prevalencia de marcadores del VHC ligeramente mayor en las parejas de personas con infección por el VIH, en comparación con las parejas de VIH negativos; pero en ambos estudios la comparación quedó lejos de la significación estadística. Otra cohorte de 30 personas que tenían como único riesgo la relación con su pareja heterosexual estable positiva al VHC de las cuales 12 eran también positivas al VIH, no detectó ningún caso de transmisión del VHC. Un análisis conjunto de estos 3 trabajos llevó a la conclusión de que la coinfección por el VIH no aumenta el riesgo de transmisión sexual del VHC. Con posterioridad se han conocido los resultados de cohorte de 171 parejas heterosexuales estables serodiscordantes para el VIH y el VHC seguidas en Madrid, en las que tras más de 5.800 contactos vaginales o anales sin preservativo no se observó ninguna seroconversión al HCV. Entre tanto, en 31 de estas parejas se produjeron embarazos y una seroconvirtió al VIH.
En la tabla 4 se resumen los resultados de estos 4 estudios que analizan la transmisión del VHC en parejas heterosexuales en función del estado sexológico para el VIH. El análisis conjunto aporta un porcentaje de transmisión del VHC del 3,3% cuando el caso índice era VIH positivo y del 0% cuando era VIH negativo, pero esta diferencia continúa estando lejos de la significación estadística.
En resumen, la transmisión sexual del VHC es infrecuente, incluso a partir de personas coinfectadas por el VIH. Los datos disponibles hasta el momento no permiten ser concluyentes sobre la influencia del VIH en la transmisión sexual del VHC. Además de todas las dificultades metodológicas que se han mencionado en relación con el estudio de la transmisión sexual del VHC, habría que sumar algunas otras. Las personas con infección por el VIH pueden no ser totalmente compatibles a los sujetos VIH negativos, en cuanto a sus circunstancias sociales y de riesgo, aunque sean captadas en el mismo lugar y se ajuste por algunos indicadores importantes de riesgo. También se ha señalado que la infección por el VIH podría hacer que la infección por el VHC fuera más fácilmente detectable.

Conclusiones

El uso de drogas por vía parenteral es el mecanismo principal de transmisión del VHC en nuestro medio. Algunas exposiciones de tipo parenteral que habitualmente son poco reconocidas o valoradas, pueden tener un papel epidemiológico relevante. El riesgo de transmisión sexual del VHC es muy bajo en comparación con la vía parenteral. Debido al elevado número de personas expuestas, el impacto poblacional del mecanismo de transmisión sexual puede no ser despreciable. La presencia de infecciones e transmisión sexual, el mayor número de parejas y las relaciones sexuales más cruentas pueden ser factores de riesgo para la transmisión del VHC. La información disponible hasta la fecha no permite concluir que la coinfección por el VIH modifica la transmisión sexual del VHC. La transmisión perinatal del VHC es un hecho demostrado, que afecta al 4-7% de los hijos de madres con RNA-VHC detectable. Los resultados sobre la influencia de la coinfección por el VIH en la madre sobre el riesgo de la transmisión perinatal del VHC son contradictorios.

Recomendaciones

Las recomendaciones para la prevención de la infección por el VHC son en gran parte la adopción de recomendaciones genéricas aplicables a la prevención de otras enfermedades infecciosas:

Aspectos epidemiológicos

Actualmente viven en el mundo unos 42 millones de infectad@s por VIH y alrededor de 180 millones que lo están por el virus de la hepatitis C (VHC). Algunas estimaciones indican que en España hay actualmente alrededor de 70.000-80.000 personas coinfectadas por el VIH y el VHC.
La exposición sanguínea directa es el método más eficaz de transmisión del VHC. En usuari@s de drogas inyectadas (UDI) que han compartido utensilios de venopunción, la infección por el VHC se adquiere rápidamente (el 50-80% de nuevos UDI son seropositivos al VHC entre los 6 y los 12 meses después de empezar a inyectarse drogas). En la actulaidad este mecanismo de transmisión es el responsable de la mayoria de los nuevos casos de infección por VHC. Los restantes casos pueden explicarse por la recepción, antes de 1990 de transfusiones sanguíneas o hemorderivados contaminados, la exposición accidental a sangre infectada tanto en el medio sanitario como en el ámbito doméstico o la hemodiálisis. El uso compartido de algunos utensilios para la administración intranasal de cocaína, el piercing o los tatuajes, se han relacionado, asimismo, con la transmsión del VHC, pero se desconoce su impacto real en la diseminación de la infección. El VHC y el VIH comparten vías de transmisión por lo que es frecuente encontrar individuos infectados por ambos virus.
El riesgo de transmisi´ón vertical o perinatal (de la madre al hij@) del VHC es inferior al 5%. La transmisión vertical se relaciona estrechamente con los niveles replicativos del VHC, es decir con la carga vírica. Como los pacientes con coinfección VIH-VHC presentan cifras de carga vírica de VHC de 5 a 10 veces superiores, en promedio, a los infectao@s únicamente por VHC, el riesgo de transmisión vertical es más alto cuando la madre está coinfectada por ambor virus (15-20%). Algunos estudios han encontrado menores tasas de transmisión vertical del VHC en los bebés nacidos por cesárea respecto a los nacidos mediante parto vaginal. En la actualidad no hay datos suficientes que evaluen el riesgo de transmisión del VHC a través de la lactancia materna, aunque se asume que éste es muy pequeño. De todas formas, las madres VHC+ /VIH + deben evitar la lactancia natural por el demostrado riesgo de transmsión del VIH al recién nacido. Con objeto de establecer el diagnóstico, a los bebés nacidos de madres con el VHC se les debe realizar al menos dos o más determinaciones cualitativas del ARN del VHC durante el primer año de vida. La positividad de los anticuerpos antes de los 15 meses de edad no indica, en la mayoría de los casos, infección activa ya que puede deberse a la transmsión pasiva de anticuerpos maternos a través de la placenta.
Los datos sobre la transmsión VHC por vía sexual indican que el riesgo de contagio por esta vía es bajo (2-3%). En la actualidad no se recomienda la utilización de métodos de barrera para las relaciones sexuales estables monógamas en parejas heterosexuales serodiscordantes al VHC. Por el contrario un elevado número de parejas sexuales se ha asociado en varios estudios con un mayor riesgo de adquisición del VHC y en estas personas sí se recomienda la utilización de condones para prevenir la transmisión del VHC y de otras infecciónes de transmisión sexual. La tasa de infección en hombres homosexuales es ligeramente superior a la descrita para las parejas heterosexuales de los individuos infectados (4-6%). La coinfección por el VIH podría aumentar el riesgo de transmisión sexual del VHC.
Existen pruebas de la transmsión ocupacional y nosocomial del VHC. Las exposiciones accidentales a sangre contaminada o la falta de aplicación de las medidas de prevención universales pueden ser factores determinantes. La transmisión del VHC en pacientes en programas de hemodiálisis puede estar relacionada con un cumplimiento insuficiente de las medidas de prevención. Desde la introducción en 1990 de la obligatoriedad de la determinación de anticuerpos frente al VHC en los bancos de sangre, la incidencia de hepatitis post-transfusional a disminuido extraoardinariamente y es excepcional en la actualidad.

Aspectos clínicos

La principal característica de la infección por el VHC es su elevada tasa de evolución a la cronicidad. Después de la exposción al virus el 70-80% de los pacientes desarrollará una hepatitis crónica de intensidad variable y una quinta parte de ellos evolucionará a cirrosis hepática 25-30 años después de la infección. Entre los pacientes cirróticos el riesgo de desarrollar cáncer de hígado se estima en un 4-5% por año. Debe recordarse que la hepatopatía por VHC representa la primera causa de cáncer de hígado en los países occidentales y constituye la primera indicación de transplante hepático en nuestro medio.
La infeción por el VHC sigue habitualmente un curso insidioso y origina pocos síntomas. La coinfección por VIH y el consumo de alcohol pueden modificar la historia natural de la hepatitis C y acelerar la evolución a cirrosis y enfermedad hepática terminal. En las personas VIH+ la cifra de linfocitos CD4 en suero inferior a 200/ml se ha relacionado en varios estudios con una progresión más rápida de la enfermedad hepática.
La infección por VHC representa en la actualidad una importante causa de morbimortalidad en personas infectadas por VIH. Estudios llevados a cabo en los primeros años de la década de los 90 pusieron de manifiesto que la enfermedad hepática por VHC era responsable de hasta un 10% de los fallecimientos hospitalarios en los sujetos VIH+. En la era de la terapia antirretrovirica de gran actividad (TARGA) estas cifras sin aún mayores y se estima que en los próximos años la enfermedad hepática crónica oringinada por virus puede ser la causa de hasta un 30-50% de las muertes de las personas infectadas por VIH.
Todas las personas con antecedentes de posible exposición al VHC, especialmente las receptoras de sangre o hemoderivados antes de 1991, las que poseen antecedentes de consumo de drogas inyectadas, las personas que han sufrido pinchazos o exposiciones accidentales a material potencialmente contaminado tanto en el medio sanitario como en el extrasanitario, y las parejas sexuales de personas seropositivas al VHC, deben ser sometidas a un cribaje sistemático de anticuerpos frente a este virus.
A todos los sujetos con serología positiva para el VHC se les debe realizar una evaluación que comprenta el estudio de la Bioquímica hepática y la determinación cualitativa de la viremia C por técnicas de PCR. El analisis del genotipo y de la carga viral del VHC así como la práctica de la Biopsia hepática deben individualizarse y se considerarán especialmente en los pacientes subsidiarios de tratamiento.

Aspectos terapéuticos

Los criterios aceptados para la indicación del tratamiento de la hepatitis crónica C incluyen: La elevación persistente de la transaminasas (especialmente la ALT), la presencia de ARN del VHC en suero y la presencia de actividad necroinflamatoria y fibrosis en la Biopsia Hepática. En las personas coinfectadas por VIH, además, debe considerarse la existencia de un estado inmunológico relativamente preservado (CD4 superiores a 200 cels./ml). En los pacientes con infección por HIV estable, denifinida por cifras de linfocitos CD4 superiores a 350 y carga vírica VIH baja o indetectale, la infección por VHC debe ser tratada del mismo modo que en las personas VIH -, con el objetivo de erradicar el VHC. De acuerdo con las recomendaciones de la Conferencia Americana de Consenso (2002), el tratamiento de la hepatitis C en la actualidad comprende la administración de Interferón pegilado (PEG-IFN) en combinación con Ribavirina. Esta pauta terapéutica es la más eficaz de la ensayadas hasta el momento y proporciona tasas de respuesta superiores al 50% en personas sin infección por VIH.
El tratamiento de la hepatitis crónica por VHC puede también estar justificado en las personas con infección con VIH y cirrosis compensada, con objeto de retrasar la progresión clínica e impedir el desarrollo de cáncer de hígado, si bien el efecto del tratamiento antivirico sobre la prevención de la transformación maligna de la cirrosis por VHC no se ha definido suficientemente.
Las personas infectadas por el VIH y el VHC que nunca hayan realizado tratamiento antirretroviral por presentar una buena situación clínica, inmunológica y virológica deben iniciar prioritariamente el tratamiento de la hepatopatía crónica C, si cumplen los criterios señalados anteriormente.
Las personas coinfectadas que esten recibiendo TARGA y presenten una buena respuesta virológica e inmunológica (Carga viral indetectable ó < 10.000/ml y linfocitos CD4 > 350/ml.) pueden asimismo iniciar el tratamiento de la hepatitis C. En todas las personas tratadas debe realizarse una estrecha monitorización de los parámetros hematológicos, bioquímicos, inmunológicos y virológicos. Asimismo se recomienda la determinación periódica de los niveles de lactato. En casos aislados de personas que recibian tratamiento con DDI y Ribavirina se ha comunicado la aparición de acidosis láctica.
Las personas infectadas que presentan un severo deterioro inmunológico (CD4 < 200/ml) generalmente responden en escaso porcentaje al tratamiento de la hepatitis C. En estos casos parece razonable postponer el inicio del tratamiento de la hepatitis C hasta conseguir una mejoría de la situación inmulógica.
La tasa de respuesta sostenida (ARN-VHC negativo 6 meses después de finalizado el tratamiento) en personas VIH negativas con hepatitis C es del 55-60% con el tratamiento combinado de Peg-IFN y Ribavirina. Si bien existen pocos datos en el momento actual relativos a personas VIH positivo, los resultados comunicados hasta la fecha son peores (30-35% de respuesta sostenida), especialmente en los genotipos 1 y 4.
De acuerdo con los resultados de un estudio reciente en personas VIH negativo, la duración del tratamiento con Peg-IFN y RBV y la dosis de éste último fármaco deben establecerse en función del genotipo virico. Las personas infectadas por los genotipo 2 y/o 3 deben recibir tratamiento durante 6 meses con dosis de Ribavirina de 800 mg/día. Con esta pauta, la tasa de respuesta supera el 75%. Las personas infectadas por el genotipo 1, en cambio, precisan tratamientos de un año de duración y dosis mayores de Ribavirina (1000-1200 mg/día). La tasa de respuesta sostenida en estos enfermos utilizando este régimen es del 50%. En la actualidad se desconoce la duración óptima del tratamiento en las personas coinfectadas.
Los efectos adversos más frecuentes asociados al IFN y la RBV son: sindrome gripal, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica y depresión. Todos son habitualmente reversibles y dosis-dependintes. La RBV es teratógena en animales de experimentación y su uso en humanos requiere el empleo de métodos anticonceptivos.
A pesar de la utilización de estas combinaciones de fármacos, con las que las tasas de respuesta se han visto notablemente incrementadas, sigue existiendo un elevado porcentaje de personas que no responden a los tratamientos disponibles. En este sentido, la investigación se centra en nuevas moléculas como los inhibidores de proteasa y de la helicasa del VHC así como en el desarrollo de vacunas eficaces.
Las personas VIH positivas con hepatitis crónica por VHC deben ser vacunadas de Hepatitis A y/o hepatitis B si no tienen marcadores serológicos de exposición previa a estos virus y no presentan un grave compromiso inmunológico.

Autores: García-Samaniego J.; Del Romero Guerrero J.; García Pérez S..

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Para obtener más información:   Coinfección por VIH y Virus de las hepatitis

La coinfección entre el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otros virus, oportunistas o no, es altamente frecuente. Desde las descripciones iniciales, los virus se han incluido entre agentes que complicaban el curso evolutivo de las enfermedades, ya fuese como marcador de su inicio (virus herpes varicela-zoster) o aprovechando las profunda inmunodepresión de los estudios más avanzados (citomegalovirus o virus JC). Otros virus se han descrito como causantes de enfermedad relacionada con la infección por VIH, como en el caso del virus herpes humano tipo 8, que se ha relacionado con la etiopatogenia del sarcoma de Kaposi.
Los progresos e los últimos años en el control de la infección por VIH/SIDA han tenido consecuencias tanto en la incidencia como en las manifestaciones clínicas y en el manejo de las complicaciones resaltando especialmente los datos generados más recientemente, tras la introducción del tratamiento antirretrovírico combinado de alta eficacia.


TUBERCULOSIS

Las microbacteríosis en general, y la tuberculosis (TB) en particular, constituyen un importante un importante problema de salud pública, especialmente en los países en los que esta segunda en endémica. La aparición en 1981 dela infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) empeoró la situación provocando un marcado incremento en el numero de casos de TB, y dando a Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) un protagonismo que nunca antes había tenido. De hecho, la infección por el VIH se ha convertido en el principal factor desencadenante de enfermedad tubrculosa (ET).
En nuestro medio, la coinfección VIH-Mycobacterium tuberculosis (MTB) es especialmente frecuente. La tuberculosis presenta una serie de características que la hacen particularmente interesante:
- Elevada Frecuencia.
- Cuadro clínico relacionado con el grado de inmunodepresión.
- Es una de las pocas enfermedades observadas en los pacientes VIH+ que pueden transmitir tanto a la población VIH negativa como positiva.
- Posibilidad de prevención mediante quimioprofilaxis (QP).
- Posibilidad de evitar contagio mediante aislamiento adecuado.
- Riesgo de desarrollo de cepas multirresistentes, capaces de provocar brotes nosocomiales entre la población infectada por VIH con elevada mortalidad, y capaces de afectar a personal sanitario y convivientes.
- Interacciones entre fármacos antirretrovirales y tuberculostáticos.
Estos y otros aspectos convierten a la tuberculosis en uno de los procesos infecciosos asociados a la infección VIH de mayor interés, por lo que su conocimiento y manejo adecuados son imprescindibles para el buen control clínico de los pacientes VIH+

Epidemilogía

Los movimientos migratorios, la infección por VIH y otros factores relacionados con la infraestructura del control sanitario de la TB, son responsables del incremento observado a partir de 1.980. Se estima que un tercio de la población mundial presenta infección por MTB, que se producen 8 millones de nuevos casos de ET por año, y que ésta es responsable de 2 millones de muertes anuales. En ciertas áreas geográficas la coinfección VIH-MTB es especialmente elevada. En nuestro país, la ET pulmonar o extrapulmonar es la principal complicación diagnóstica de SIDA. Así, el 38,8% de los casos diagnosticados de SIDA desde el año 1994 hasta el año 2000 fueron por cuadro TB (19,8% TB pulmonar y 19% TB extrapulmonar/diseminada) El rango se mueve desde el 33,9% del año 2000 al 44,4% del año 1994. Precisamente desde el año 1994, y de una forma progresiva el porcentaje ha disminuido lentamente (44.4% en 1994, 37,2% en 1996, 35,3% en 1998, y 33,9% en el año 2000), a expensas de pequeños incrementos observados en otros procesos, como en la neumonía bacteriana recurrente o en la neumonía por Pneumocystis carinii.
La mayoría de los casos de ET se deben a reactivación de infecciones latentes por MTB. No obstante, se pueden producir reinfecciones exógenas por nuevas cepas de TMB, especialmente en pacientes muy inmunodeprimidos. Por otra parte, el desarrollo de E.tBsa depende del recuento de linfocitos CD4+. Así, en 1993 comunicamos que el riesgo de padecer enfermedad pot M.TB está especialmente elevado en pacientes con menos de 400 linfocitos CD4+ por ulº. Evaluamos 839 pacientes con un seguimiento medio de 16 meses; 34 pacientes, con un recuento medio de 77 linfocitos CD4+ (rango 1-400 CD4+/ul)desarrollaron ET. El riesgo fue especialmente elevado en pacientes con PPD positivo no sometidos a quimioprofilaxis.

Citomegalvirus

Citomegalovirus (CMV) es el agente responsable más frecuente de infección vírica oportunista en pacientes infectados por VIH. Se ha estimado que aproximadamente entre el 10%-25% de los pacientes con SIDA desarrollaban enfermedad por CMV en las condiciones de inmunodepresión adecuada, aunque esta cifra se elevaba hasta un 40% en algunas series y hasta el 70%-90% de las series de necropsias.
La alta frecuencia de enfermedad es consecuencia de la prácticamente universal infección por CMV en los pacientes con infección VIH/SIDA. Hasta un 75% de los pacientes con historia de adicción a drogas por vía parenteral y cerca del 100% de los pacientes con prácticas homosexuales tienen marcadores de infección por CMV. La presencia de estos marcadores, aunque expresa infección, no es indicativa de enfermedad por el virus, que podría desarrollarse, sin embargo, en situaciones de inmunodepresión. De modo característico, la enfermedad por CMV se desarrolla en pacientes con infección por VIH cuyo recuento de linfocitos CD4+ descendía por debajo de 100/mm3
Los estudios de la historia natural realizados durante la era pre-TARGA identificaron que el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad por CMV era tener recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 50 células/mm3. Junto con ello, se han comprobado que la viremia positiva permite predecir el riesgo de desarrollo de enfermedad. La detección de ADN-CMV en sangre total de muestras de pacientes con SIDA y CD4<100 células/mm3 se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollar ECMV, al compararlo con pacientes sin viremia. Algunos autores han documentado que la PCR-CMV cuantitativa es un marcador predictivo más útil que la técnica cualitativa.
Los síndromes clínicos debidos a CMV entre los pacientes con SIDA abarcan un amplio espectro, que incluye retinitis, neumonitis, afectación digestiva (esofagitis, colitis, hepatitis, pancreatitis), afectación neurológica (encefalitis, polirradiculomielitis, neuropatía), adrenalitis y fiebre prolongada. Con diferencia a retinitis es la forma de presentación más frecuente de la enfermedad por CMV en estos pacientes, estableciéndose importantes diferencias con otros grupos de inmunodeprimidos que sufren enfermedad por CMV, como los transplantados. La incidencia de retinitis por CMV en pacientes con SIDA en la era previa al tratamiento antirretrovírico de gran actividad se estima en torno al 50%-80% de todos los casos de enfermedad por CMV, seguida por la afección del tracto gastrointestinal (5%-25%) y del neurológico (10%-15%).
El diagnostico de enfermedad por CMV requiere la confirmación mediante el estudio histológico de biopsias titulares, que pongan de manifiesto la existencia de daño tisular mediado pro CMV (inclusiones citomegálicas). Aunque en determinadas situaciones las existencia de una clara sospecha clínica, junto con la demostración de infección por CMV(Antigenemia, cultivo celular, reacción en cadena de polimerasa [PCR], etc.) y la exclusión de otras etiologías puede justificar el inicio de tratamiento frente al CMV. Esto es lo que habitualmente sucede en los casos de retinitis, en los que se acepta el diagnóstico presuntivo mediante oftalmoscopia, para iniciar el tratamiento.
Las manifestaciones más corrientes de la retinitis por CMV son las miodesopsias, los defectos campimetricos y la disminución de la agudeza visual. El examen oftalmoscópico revela áreas de necrosis retinianas con focos hemorrágicos, cuyo aspecto ha sido gráficamente descrito como una "mezcla de queso y Ketchup".
Pueden estar presentes en cualquier área retiniana, aunque suelen seguir un trayecto perivascular.

Virus Herpes simple

El virus herpes simple (VHS) tipo 1 y 2 es una causas frecuente de enfermedad entre la población VIH positiva. La mayoría de estos pacientes y han sido infectados por uno o ambos tipos de VHS antes de la infección por VIH, por lo que no van a sufrir cuadros de primoinfección aunque están expuestos a sufrir reactivaciones a partir e cepas latentes. La prevalencia de anticuerpos frente al VHS-1 en la población general alcanza el 70% y frente al VHS-2 oscila entre el 16% y el 46%.
La gravedad de la enfermedad depende de múltiples factores, de los que destacan el lugar anatómico de la infección inicial, si se trata de una primoinfección o reactivación y del nivel de inmunodepresión. En los pacientes con DC4<50 células/mm3, las recidivas se suelen mostrar como úlceras mucocutáneas.
Las formas clínicas más frecuentes son las que afectan las regiones orolabial, genital, anorrectal, esófalo y meninges. Aunque a encefalitis por VHS es una manifestación rara, e la más grave. El LCR es inespecífico, con pleoitosis a expensas de linfocitos e hiperproteinorraquia y la PCR puede ser de utilidad.
El tratamiento rápido reduce la morbilidad y el riesgo de complicaciones. El aciclovir es el fármaco de elección. En las formas cutáneas la dosis es de 1 g/día por vía oral hasta la cicatrización de las lesiones. En las formas cutáneas graves pueden usar la formulación intravenosa a dosis de 15mb/kg/día. Esta dosis se debe duplicar en los casos de afectación visceral.
Las recurrencias pueden ser manejadas con terapia supresita con aciclovir. Las recurrencias que aparecen durante el tratamiento supresito pueden controlarse aumentando la dosis, aunque existe el riesgo de aparición de cepas resistentes al aciclovir. En estos casos de resistencia se pude emplear foscarnet a dosis de 40 mg/kg/8h o 60 mg/kg/12h. Existen además otros fármacos con actividad frente al VHS como e lfamciclovir, el valaciclovir y el penciclovir con una dosificación oral más sencilla.

Virus Varicela Zoster

La primoinfección por el virus varicela-zoster (VVZ) provoca la varicela y suele producirse durante la infancia. Tras la infección aguda pueden producirse episodios de reactivación, habitualmente como herpes zoster monometamérico, aunque puede ser multietamérico e inclusos con afectación diseminada (diseminación visceral a pulmón, hígado y sistema nervioso central).
Para el tratamiento del VVZ se precisan dosis mayores de aciclovir, siendo al dosis recomendada 4g/día, si existe diseminación cutánea o visceral el tratamiento debe ser intravenoso a dosis de 30 mg/kg/día. También se ha identificado cepas resistentes al aciclovir, para las cuales el tratamiento es foscarnet a 40 mg/kg/8horas.

Virus Herpes Humano Tipo 8

Pronto tras las primeras series de sarcoma de Kaposi asociado a la infección por VIH, diversas observaciones epidemiológicas sugerían una etiología infecciosa, transmisible, para explicar su aparición en estos pacientes. El riesgo de desarrollar SK es significativamente mayor para los hombres que para las mujeres y entre los hombres es especialmente frecuente entre homosexuales, mucho más que entre hemofílicos y los adictos a drogas por vía parental. Por ello se relacionó su tratamiento con las relaciones sexuales y con el número de parejas no pareciendo existir transmisión por vía sanguínea. La saliva ha sido descrita como otro potencial vehículo de transmisión es la saliva.
La hipótesis de una relación con n agente infeccioso ser reforzaría en 1994 cuando se detectaron secuencias genómicas de un nuevo herpesvirus, el virus herpes humano tipo 8 (HHV-8), en muestras histológicas de sarcoma de Kaposi de pacientes infectados por VIH y su ausencia en muestras histológicas que servían de control. Posteriormente se detectarían anticuerpos frente al virus en un 80%-95% de los pacientes seropositivos con sarcoma de Kaposi. Además de en el sarcoma de Kaposi, el HHV-8 se ha implicado en la patogenia de otros tumores, como el linfoma efusivo primario y la enfermedad multicéntrica de Castleman.
Se ha secuenciado el genoma completo del HHV-8 y filogenéticamente está relacionado con la familia del herpes virus. En un virus linfotropo. Se cree que sus principales vías de transmisión son la sexual (especialmente ligada a prácticas homosexuales, menos las heterosexuales) y la vertical. Se ha aislado del semen en porcentajes muy variables de pacientes infectados por VIH (entre un cuarto y dos tercios). La prevalencia de la infección es más alta en pacientes infectados por VIH (20%-50%) que en la población general, donde además se observan amplias variaciones geográficas (del 2-4% en el sudeste asiático, Caribe o norte de Europa, a un 10% en los países mediterráneos y 35% en países del África subsahariana). En los pacientes con sarcoma de Kaposi, asociado o no al VIH, la seroprevalencia del HHV-8 oscila entre el 80% y el 94%.
El mecanismo por el cual el HHV-8 produce el sarcoma de Kaposi no está aclarado. Si bien prácticamente todos los pacientes con el tumos están infectados por HH V-8, no ocurre lo mismo a la inversa, sugiriendo la existencia de algún cofactor. La inmunodepresión producida por el VIH y la alteración en la expresión de múltiples citoquinas podría favorecer la aparición del sarcoma de Kaposi. El riesgo de desarrollo del tumor es mayor para aquellos pacientes que seroconvierten el HHV-8 después de estar infectados por el VIH.
La incidencia de infección por el HHV-8 ha disminuido progresivamente desde la generalización de la terapia antirretrovírica. Se ha demostrado que el uso de tratamiento antirretroviral de alta eficacia ejerce además un poderoso efecto positivo en la incidencia y pronóstico del sarcoma de Kaposi en los pacientes VIH positivos. Aunque con frecuencia las lesiones mucocutáneas del tumor pueden desaparecer tras la recuperación inmunológica asociada al tratamiento antirretrovírico, se recomienda asociar radioterapia, cirugía o quimioterapia, ante lesiones extensas o en determinadas localizaciones.