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Modos
de transmisión
Más de una década después de que se llevaran a cabo
los primeros estudios para determinar las formas de transmisión
del VIH, los datos de vigilancia y epidemiológicos de todo el mundo
siguen sustentando fuertemente tres modos primarios de transmisión:
contacto sexual, exposición a sangre, principalmenate a través
del uso de drogas inyectables y transfusión, y transmisión
perinatal de las madres infectadas a sus hij@s.
Transmisión sexual
El contacto sexual es el modo predominante de transmisión del VIH
en todo el mundo. Sin embargo, la distribución geográfica
de los casos atribuibles a transmisión homosexual y heterosexual
varía mucho. Mientras la transmisión heterosexual es el
principal modo de propagación de la infección en África,
la mayor parte de América del Sur y el Caribe explica una proporción
más pequeña, aunque creciente de los casos de SIDA en América
del Norte y Europa, donde la transmisión sexual hombre-hombre continúa
representando una proporción mayor de casos comunicados de SIDA.
Infectividad de la pareja
sexual
La variabilidad en la infectividad de
la pareja fuente ha sido sugerida por observaciones de que algunas personas
parecen ser transmisores altamente eficientes del VIH a través
del contacto sexual. Dicha eficiencia se manifiesta por la infección
de una alta proporción de las parejas sexuales de un individuo,
a menudo después de un único contacto.
Múltiples líneas de datos indican que la transmisión
dell VIH parece se más eficiente en la evolución avanzada
de la infección por VIH. Esta asociación fue sugerida inicialmente
en un estudio prospectivo de hombres hemofílicos infectados y sus
parejas sexuales femeninas. Algunos estudios epidemiológicos ulteriores
han dado sustento a la correlación del estadio avanzado de la infección
determinado por las enfermedades indicadoras de SIDA o la menor cantidad
de linfocitos T CD4 periféricos, con más probabilidad de
transmisión a los compañer@s sexuales. Más aún,
esta asociación se ha observado en la transmisión hombre-hombre,
hombre-mujer y mujer-hombre. Estas observaciones se correlacionan bien
con estudios de laboratorio que demuestran que tanto la capacidad de aislar
VIH del semen como la concentración del virus en plasma son inversamente
proporcionales a la cantidad de linfocitos CD4.
En otro estudio, el VIH se aisló con mayor frecuencia de las secreciones
cervicovaginales de mujeres con SIDA que de aquellas mujeres que están
en los primeros estadios de la enfermedad. Además, la infección
por VIH primaria también puede se un período asociado con
mayor infectividad. Desde el punto de vista de salud pública, esta
asociación podría ser extremadamente importante debido a
que la mayor infectividad precedería al reconocimiento de la infección
por el individuo. Con la disponibilidad de ensayos que permiten la determinación
de la cantidad de VIH presente en plasma, sangre o secreciones genitales
ahora es posible intentar establecer la correlación entre la infectividad
y la cantidad de RNA del VIH presente en la secreciones genitales. En
general, el VIH es detectado más fácilmente y también
está presente en concentraciones mayores en los individuos con
la enfermedad más avanzada; sin embargo, esta correlación
no se encuentra en todos los estudios. No obstante estos hallazgos, se
debe presumir que todas las personas infectadas son capaces de transmitir
sexualmente el VIH, independientemente de su estadio de la infección.
El tratamiento antirretroviral puede influir en la infectividad y el riesgo
ulterior de transmisión por contacto sexual. El tratamiento con
zidovudina aislada se ha asociado con menor detección de VIH en
semen, y un estudio epidemiológico ha desmostrado que el tratamiento
antirretroviral se asociaba con una reducción del 50% de la transmisión
sexual del VIH entre parejas heterosexuales discordantes. Sin embargo,
aun con el uso del tratamiento antirretroviral combinado y en presencia
de supresión del RNA del VIH en plasma, se ha detectado DNA proviral
en las células seminales de los hombres infectados y las secreciones
genitales de las mujeres. Por lo tanto, cualquier efecto protector que
ejerzan los antirretrovirales sobre la transmisión sexual del VIH
es probable que sea parcial y que no convierta a un individuo en completamente
no infeccioso.
Dado que el VIH está presente tanto en las células sanguíneas
como en las secreciones cervicovaginales, el contacto sexual con una mujer
infectada por VIH durante la menstruación aumenta algo el riesgo
de transmisión del VIH mujer-hombre, así como el riesgo
de la mujer de adquirir la infección por VIH. También se
ha comunicado que el sangrado vaginal no menstrual y el peniano se asocian
con la transmisión del VIH.
Los datos epidemiológicos y de laboratorio indican que la enfermedad
ulcerosa genital en la pareja fuente es un factor importante que facilita
la transmisión del VIH. Las tasas más altas de transmisión
heterosexual en África pueden ser explicadas en parte por la mayor
prevalencia de enfermedad ulcerosa genital y otras infecciones de transmisión
sexual en muchos países en vías de desarrollo, que en los
países de America del Norte y Europa. Es probable que las úlceras
genitales aumenten la infectividad de las parejas fuente tanto masculina
como femenina. En un estudio prospectivo de más de 400 hombres
que adquirieron alguna enfermedad de transmisión sexual (incluida
la infección por VIH) de un grupo de prostituras en Nairobi, Kenia,
una seroconversión a VIH se asoció de forma independiente
con la adquisición simultánea de la enfermedad ulcerosa
genital. La enfermedad ulcerosa genital puede haber aumentado la infectividad
de las mujeres al aumentar la eliminación viral en el tracto genital
femenino a través de una respuesta inflamatoria local mediada por
el reclutamiento y la activación de los macrófagos y linfocitos
infectados por el VIH en la superficie mucosa dañada. La recuperación
del VIH de la úlceras genitales en las mujeres infectadas por el
VIH sustenta esta hipótesis.
Las enfermedades de transmisión sexual no ulcerosa también
pueden aumentar la transmisión sexual del VIH. Entre los hombres,
la uretritis y la gonorrea se asocian con más detección
de VIH en semen, el tratamiento antibiótico apropiado disminuye
la cantidad de VIH presente en las secreciones genitales.
Susceptibilidad
de la pareja receptora
Como mencionamos previamente, la presencia de ulceración
genital o anorrectal o el daño de la mucosa secuandaria a la infección
ha surgido como uno de los factores más constantes y biológicamente
plausibles que afectan la transmisión y la adquisición de
la infección por VIH a través del contacto sexual. Aunque
las ulceraciones que interrumpen el epitelio genital pueden servir como
puerta de entrada del VIH, las ulceraciones pueden tener un papel más
complejo en el transmisión del VIH. Las ulceraciones genitales
producen una respuesta inflamatoria que a su vez puede aumentar la coantidad
de linfocitos T estimulados en la superficie de la ulceración y,
por tanto, aumentar la cantidad de células susceptibles.
Algunos estudios epidemiológicos han demostrado que el antecedente
de enfermedad ulcerosa genital en la pareja receptora es un factor de
riesgo para adquirir el VIH tanto en hombres como en mujeres, tanto entre
heterosexuales como entre homosexuales. Aunque es posible que esta asociación
no sea sorprendente, dos estudios seroepidemiológics de hombres
homosexuales han demostrado convincentemente que la enfermedad ulcerosa
genital no es simplemente indicador de más actividad sexual. En
cambio, la infección por VIH se asoció de modo independiente
con señales serológicas de sífilis o infección
previa por virus herpes simple tipo 2, las dos causas más frecuentes
de úlceras genitales entre los hombres homosexuales en Estados
Unidos. En otro estudio entre prostitutas en Nairobi, el 60% de las mujeres
que sufrieron seroconversión experimentó un episodio o más
de úlceras antes de la seroconversión.
Las enfermedades de transmisión sexual no ulcerosas como la gonorrea
y la infección por clamidias también facilitan la adquisición
de la infección por VIH al producir daño en la mucosa del
tracto genital. Otras enfermedades de transmisión sexual no ulcerosas
(p.ej., uretriris, cervicitis, balanitis, vaginosis bacteriana y verrrugas
genitales) también aumentan el riesgo de adquirir una infección
por VIH. La mayor frecuencia de balanitis en los hombres no circuncidados
se ha postulado como una explicación parcial del mayor riesgo de
VIH observado entre los hombres no circuncidados en los países
en vías de desarrollo.
Las causas no infecciosas de ulceraciones del tracto genital también
plantean un riesgo de transmisión sexual del VIH. Por ejemplo,
el uso frecuente de esponja anticonceptiva con nonoxinol 9 por las prostitutas
deNairobi se asoció con tasas mayores de úlceras genitales,
vulvitis y seroconversión del VIH en un estudio. El mayor riesgo
de adquisición del VIH puede ser atribuible a la irritación
química del espermicida o a un traumatismo mecánico; ambos
pueden ocasionar inflamación y ulceración. La importancia
del tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en la
epidemia de VIH se hizo evidente por un estudio hecho en Tanzania que
mostró que el rápido manejo de estas infecciones disminuía
la incidencia de infección por VIH en un 42%. Ciertas prácticas
sexuales traumáticas que producen lesiones en la mucosa rectas
se han asociado con infección por VIH. Los primeros estudios epidemiológicos
de hombres homosexuales observaron que el coito anal receptivo, el uso
de los puños y la ducha aumentaban el riesgo de transmisión
del VIH. Los estudios ulteriores han sustentado estos hallazgos y extendido
la asociación del coito anal receptivo a la transmisión
heterosexual del VIH.
Aunque se han comunicado casos de SIDA entre mujeres lesbianas y bisexuales,
la mayoria de ellas se infectaron en el consumo de drogas inyectables.
La transmisión mujer-mujer del VIH parece ser muy rara. Sin embargo
se han comunicado como mínimo cuatro casos.
No se ha observado ninguna asociación coherente entre el uso de
anticonceptivos orales por las mujeres y la adquisición de la infección
por VIH. En un estudio, las mujeres que comunicaron el empleo de anticonceptivos
orales tuvieron menos riesgo de infección por VIH. Sin embargo,
en un estudio longitudinal de cohorte de prostitutas de Nairobi y un estudio
de corte transversal de compañeros sexuales en una clínica
para enfermedades de transmisión sexual en Nairobi, el uso de anticonceptivos
orales era un factor de riesgo independiente para la seroconversión
del VIH y para la infección prevalente, respectivamente. Por el
contrario, en un estudio de prostitutas en Zaire y en otro estudio de
mujeres embarazadas en una comunidad rural de los Estados Unidos con una
alta prevalencia de la infección por el VIH no se observó
ninguna asociación entre infección por VIH y uso de anticonceptivos
orales. Aunque el coito anal y vaginal son las dos prácticas sexuales
asociadas con el riesgo máximo, otras actividades sexuales que
comprenden la exposición a semen o sangre también acarrean
un riesgo potencial de transmisión. Por ejemplo se ha documentado
seroconversión para anticuerpos contra el VIH después del
sexo oral receptivo con eyaculación.
Transmisión por uso de drogas
inyectables
Entre l@s usuari@s de drogas inyectables, el VIH es transmitido por
la exposición parenteral a sangre infectada por VIH a través
del uso de agujas y otros intrumentos para la inyección contaminados.
Los factores específicos que se han asociado con infección
por VIH entre las personas adictas a drogas inyectables incluyen la duración
del uso de estas drogas desde 1977, la frecuencia de las agujas compartidas,
la cantidad de parejas que comparten agujas, la cantidad de inyecciones,
el promedio de inyecciones en los lugares habituales y la prevalencia
de infección por VIH en la zona de reisdencia. La tasa de infección
por VIH entre personas adictas a drogas inyectables varía ampliamente
entre diferentes zonas geográficas.
La mayoría de los estudios han observado tasas mayores de infección
por VIH asociadas con la inyección de cocaína y heroína
que con la inyección de heroína sola, probablemente debido
a la mayor frecuencia de la inyección de cocaína. Entre
las personas adictas a drogas inyectables, las malas condiciones socioeconómicas,
la falta de vivienda y las minorías raciales se asocian con mayor
frecuencia de conducta de riesgo y tasas más altas de infección
por VIH. En un estudio en Baltimore desde 1988 hasta 1989, los 703 adictos
infectados por VIH mostraron más probabilidad de tener antecedentes
de sífilis (16,8%) que los 2.218 adictos no infectados (11,3%).
Las tasas más altas de enfermedades de transmisión sexual
entre los participantes infectados por VIH que entre los no infectados
sugieren que algunas infecciones son transmitidas a través de prácticas
sexuales poco seguras.
Muchas personas usuarias de drogas inyectables han modificado las conductas
de consumo de drogas para reducir el riesgo de infección por VIH.
El tratamiento del abuso de drogas, los programas de alcance en las calles,
los programas de intercambio de agujas y jeringas, los esfuerzos educativos
sobre el SIDA y los programas de asesoramiento y pruebas para VIH han
mostrado ser eficaces para reducir, ya que no eliminar, el riesgo de transmisión
del VIH en estas poblaciones.
Transmisión vertical
Desde el comienzo de la epidemia de la infección por VIH, cerca
de 3,8 millones de niños han fallecido y alrededor de medio millón
en 1999. Actualmente cerca de 1,3 millones de niños están
infectados y la mayoría morirán antes de alcanzar la adolescencia.
Casi todos han nacido de madres infectadas, y éstos se han infectado
por el VIH durante el embarazo, el parto o en la lactancia. En ausencia
de alguna medida preventiva, alrededor de un 30% de las madres transmiten
el VIH a sus hijos. La mitad de los casos de transmisión maternoinfantil
(TMI) son debidos a la lactancia materna (LM), evidente en países
en desarrollo.
En los últimos años se han adquirido importantes conocimientos
para prevenir la TMI. La mayoría de estos descubrimientos se han
aplicado en países desarrollados, donde las madres podían
elegir un tratamiento antirretroviral (TARV) y posteriormente inhibir
la lactancia. Estas dos medidas junto a la forma de parto mediante cesárea
(CST) electiva o cesárea programada, han conseguido un importante
descenso de la TMI. Pero esto no ocurre en los países en desarrollo
(Tercer Mundo), como es el caso de África subsahariana, donde se
están buscando programas a gran escala para reducir la TMI, por
existir una elevada tasa de natalidad y con mayor frecuencia infección
por VIH. Los desafíos que se presentan en estos países son
mucho más grandes que en los países desarrollados, por las
escasas facilidades para realizar pruebas de detección de anticuerpos
del VIH y consejo antes del embarazo. La lactancia materna es generalizada
en todas las madres y existen claras dificultades para la utilización
de otras opciones como la lactancia artificial. La alta incidencia de
infección VIH y la ausencia de programas de prevención que
actúen en la población en las mujeres en edad fértil,
y finalmente los TARV son demasiado caros y de difícil uso para
ser utilizados ampliamente en países pobres.
Algunas de estas dificultades están siendo superadas. A finales
de 1999, un estudio en Uganda mostró que administrando nevirapine
(NVP, Viramune®) a la madre en el parto y al recién nacido,
se conseguían similares resultados que los conseguidos con zidovudina
(ZDV, Retrovir®) y mucho más económico (alrededor de
una décima parte). La escasez de conocimientos sobre la posibilidad
de transmisión de la madre infectada al feto y las medidas que
existen para reducirla, han motivado que en Botswana se haya lanzado una
gran campaña de información para que las mujeres posean
unos básicos conocimientos de cómo prevenir la infección
en el niño antes de acudir a las consultas médicas por un
embarazo. Al mismo tiempo se está intentando superar la negativa
de las mujeres para realizarse los tests de detección de infección
por VIH. Esta negación al ofrecimiento del test se basa en el miedo
a no encontrar el apoyo social o médico que pudiera necesitar al
descubrir que están infectadas. Cuando la gestante conoce que presenta
un infección VIH y acepta un TARV, se le administrará un
curso corto de tratamiento antirretroviral, y se le aconsejará
sobre las opciones para la alimentación del niño, y futuras
decisiones reproductivas. Aproximadamente unos siete proyectos pilotos
han comenzado en África Subsahariana y en América Central,
con el apoyo de la UNICEF y otros miembros del equipo de operaciones de
la ONU (UNFPA, WHO y UNAIDS), para conseguir optimizar las ayudas en la
alimentación infantil.
Sin embargo, la destacada diferencia entre los países en desarrollo
y desarrollados se hace más evidente cuando se plantea en estos
últimos, en un marco de adecuados recursos, la eliminación
completa de la infección pediátrica2. En la actualidad las
tasas de transmisión se están reduciendo a menos del 3%
en la mayoría de los estudios realizados en EE.UU. Los progresivos
avances en el tratamiento de la infección por VIH han conducido
a que el 50% de las pacientes tomen terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA) durante el embarazo. Resultados similares se han comunicado en
Europa (Reino Unido), en donde se han descrito3 los hallazgos en 2.633
gestantes desde los años 1985 a 1999. Se utilizaron tratamientos
diferentes, siendo el más común la ZDV (PACTG 076), el 24%
tratamiento con dos fármacos y el 41% tres fármacos. Un
total del 67% acabaron con CST electiva, con marcadas diferencias entre
los distintos países. La tasa de transmisión descendió
del 16% en 1994 a un 7% entre 1998-1999. El principal obstáculo
para la supresión de la transmisión es la tardía
asistencia de las madres a los cuidados durante el embarazo o en el propio
parto.
Un testimonio más de los excelentes progresos en los países
desarrollados son los resultados de un ensayo clínico (PACTG 316),
que fue terminado después de los primeros resultados, al descubrir
la inesperada baja tasa de transmisión, de menos del 3% en las
madres que tomaban nevirapine en comparación con las que no lo
tomaban. Este estudio4 fue diseñado para comprobar la eficacia
de una única dosis de NVP en madres que recibían TARV con
cargas virales (c.v.) de más de 3.000 cop/mL al comienzo del parto.
Mecanismo y factores de transmisión
La transmisión perinatal del VIH puede ocurrir durante el embarazo
(in utero), en el parto, y en el posparto. La relativa contribución
de cada modo y los mecanismos y el momento deben ser aclarados. Aunque
se ha demostrado que la infección puede ocurrir en un momento precoz
y tardío durante el embarazo, se reconoce que la mayoría
de las transmisiones de la madre al feto ocurren al final del embarazo
y en el parto. La
transmisión posparto está asociada fundamentalmente con
la lactancia materna.
El mecanismo por el cual la transmisión del VIH ocurre durante
el parto no está claro. En un estudio realizado en Tailandia5 se
concluyó que éste ocurría por la ingestión
de las secreciones cervicovaginales de la madre por el niño. Se
recogieron las secreciones cervicovaginales y nasales-orales de 386 recién
nacidos pertenecientes al grupo de las madres que no habían recibido
tratamiento con una pauta corta de ZDV. El estudio demostró una
importante asociación entre la presencia del virus VIH en las secreciones
del niño y los niveles de carga viral en las secreciones de la
madre. En el mismo sentido otro estudio6, en Kenia, demostró que
la transmisión en el parto no está relacionada con la carga
viral en sangre de la madre, en las secreciones cervicovaginales, y el
virus VIH en las secreciones orofaríngeas del infante. Estos dos
estudios demuestran que el mecanismo de transmisión depende de
la presencia de VIH y que la puerta de entrada sería la vía
oral, lo que tendría importantes implicaciones en la forma de parto
para prevenir la TMI (parto vaginal o cesárea).
Los factores que influyen en la TMI son muy variados. Estos incluyen alta
viremia (carga viral) materna en plasma, síntomas de enfermedad
avanzada, grave afectación inmunológica de la madre (importante
descenso de CD4+), parto por vía vaginal, y tiempo prolongado entre
la rotura de membranas (bolsa rota) y parto. Además, el contacto
directo con la sangre de la madre, la existencia de infecciones genitales
con lesiones ulceradas en vagina en el momento del parto, el uso de drogas
durante el embarazo, parto prematuro, y bajo peso al nacer del recién
nacido, están asociados con un aumento de la TMI.
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La prevención de la infección
por VIH debe apoyarse en estrategias que interrumpan la transmisión
sexual, sanguínea y perinatal del virus. Estas estrategias deben
estar basadas en el conocimiento de la epidemiología de la infección
y de la ciencia del comportamiento humano. Estas estrategias de base científica
constituyen el fundamento del diseño, la puesta en marcha y la
evaluación de los esfuerzos de prevención.
Prevención de la
transmisión sexual
Las estrategias para prevenir la transmisión sexual del VIH se
han concentrado en reducir las conductas sexuales poco seguras (practicando
una sexualidad mas amplia no basada en el coito), estimular el uso de
condones y tratar las infecciones de transmisión sexual. Se ha
demostrado que el uso de condones de látex es eficaz para la prevaención
de la transmisión del VIH tanto en el nivel individual como en
el poblacional. Múltiples estudios epidemiológicos de parejas
heterosexuales en las que uno de los miembros es VIH positivo y el otro
negativo indican que el uso correcto y continuado de condones reduce significativamente
la transmisión del VIH y de otras enfermedades de transmisión
sexual.
La eficacia de los condones para reducir el riesgo de transmisión
del VIH puede verse afectada por la rotura y el deslizamiento del condón.
Aunque el condón puede romperse, es infrecuente, en los países
desarrollados los estudios han observado tasas de rotura de menos del
2% en el coito vaginal y anal. Asimismo, se han comunicado bajas tasas
de deslizamiento de menos del 1%. Las pruebas in vitro de condones de
látex intactos para detectar pérdidas de partículas
del tamaño del VIH sugieren que los condones, cuando son utilizados
correctamente, son una eficaz barrera física.
Los condones femeninos, recomendados como un método de prevención
de barrera "controlado por las mujeres", también requiere
un uso correcto y continuo. Se ha demostrado que el condón femenino
es tan eficaz como el masculino para la prevención de las infecciones
de transmisión sexual.
No se ha determinado si los datos sobre el efecto protector de los espermicidas
contra distintas enfermedades de transmisión sexual son también
válidos para el VIH. De hecho, los efectos irritantes de los espermicidas
sobre el epitelio vaginal pueden facilitar, en lugar de reducir, la transmisión
del VIH. Para prevenir el VIH es necesario desarrollar microbicidas tópicos
y otros métodos controlados por las mujeres que puedan ser utilizados
con seguridad y eficacia.
A pesar de los beneficios demostrados del uso de condones múltiples
estudios han tallado tasas relativamente bajas de uso sistemático
de condones entre hombres homosexuales activos, y hombres y mujeres heterosexuales.
Los factores que influyen en el uso de los condones don complejos. La
preocupación acerca del menor placer sexual o de la falta de cooperación
de la pareja, la comunicación insuficiente, los efectos transitorios
de las drogas o el alcohol, el uso de otros métodos de anticoncepción
y las influencias culturales están relacionados con tasas bajas
del uso del condón.
Entre los hombres homosexuales y bisexuales, se han logrado reducciones
importantes de ciertas conductas de alto riesgo como el sexo con parejas
no estables y el coito anal con introducción y se han observado
reducciones en la incidencia de infecciones por VIH. Sin embargo, coincidiendo
con estas observaciones se están aculmulando datos acerca de que
esta conducta de reducción de riesgos no ha sido adoptada universalmente
y es difícil de mantener durante periodos prolongados. Las tasas
más altas de coito anal sin protección se observan en hombres
homosexuales y heterosexuales jóvenes entre 18 y 25 años
y provenientes de ciudades con baja prevalencia de SIDA. La seroconversión
ulterior se observa princialmente en hombres que participaban en coito
anal receptivo, ingesta inportante de alcohol, uso de moderado a importante
de drogas y edades jóvenes. Estos estudios revelan la necesidad
de un compromiso continuo para el desarrollo y puesta en marcha de programas
de intervanción educación para las distintas edades, razas
y situaciones socioeconómicas y geográficas diferentes.
Actualmente los datos sobre los cambios en las conductas sexuales de hombres
y mujeres heterosexuales con riesgo de infección por VIH han sido
limitados. La prevención del VIH adquirirdo por vía heterosexual
requerirá esfuerzos para prevenir la transmisión asociada
al uso de drogas, sobre todo inyectables, así como la prevención
y tratamiento de otros enfermedades de transmsión sexual.
Existen en marcha estudios tanto en Africa como en EEUU sobre la utilización
profiláctica de zidovudina en exposiciones ocupacionales al VIH
y en relaciones sexuales de riesgo, sin que haya hasta el momento datos
concluyentes con respecto a la eficacia de este tratamiento preventivo.
Prevención en usuari@s
de drogas por vía parenteral
Dadas las particulares características de la
epidemia de sida en España, la prevención de la transmisión
del VIH y otras enfermedades infecciosas así como la promoción
de la salud entre las personas que se inyectan drogas sigue siendo el
elemento nuclear del Plan Nacional sobre el Sida, y la reducción
de daños la estrategia de elección. Al igual que en muchas
otras enfermedades relacionadas con hábitos o prácticas
nocivas para la salud, las medidas pragmáticas orientadas a reducir
la morbi-mortalidad asociada que sufren las personas que se inyectan drogas
han demostrado reiteradamente ser más efectivas que las intervenciones
maximalistas orientadas a erradicar el consumo, no sólo para reducir
la transmisión del VIH sino para el propio tratamiento de las toxicomanías,
habiendo permitido además crear un entorno favorable para el acceso
a los servicios sanitarios y sociales y la reducción de la marginalidad.
Las prácticas de inyección con riesgo de transmisión
de VIH y otras enfermedades infecciosas entre los usuarios de drogas por
vía parenteral (UDVP) han evolucionado favorablemente en los últimos
años. En España, casi todos los inyectores pertenecen al
"mundo de la heroína", (han sido o siguen siendo consumidores
de heroína), sin que tengamos evidencias empíricas contrastables
de que la extensión del consumo de cocaína que se ha producido
en España haya conllevado la aparición de nuevos inyectores
de sólo esta sustancia. El uso de la inyección como principal
vía de administración de esta sustancia ha seguido reduciéndose
en España, pasando de un 28% en 1996 a un 19% en 1999 en las personas
que demandan tratamiento por su consumo, aunque llama la atención
la resistencia al cambio mostrada por algunas áreas geográficas
como el área metropolitana de Barcelona o la isla de Mallorca .
Esta disminución de la vía parenteral debida tanto al abandono
de ésta como a la adopción más frecuente de vías
no parenterales por los nuevos usuarios es un hecho epidemiológico
bien documentado y probablemente uno de los más relevantes para
el control de la infección por VIH entre los consumidores de drogas
en España . Sin embargo, cada vez existen más indicios de
que algunas de las personas que han abandonado la vía parenteral
como vía habitual se inyectan de forma esporádica dicha
sustancia y quizá incluso más frecuentemente cocaína
. Un patrón similar de inyección esporádica, sobre
todo de cocaína parece que puede estar produciéndose entre
las personas en tratamiento de mantenimiento con opiáceos. Aunque
no existen muchas series temporales que permitan afirmarlo con rotundidad,
parece evidente que se ha producido una constante disminución en
el porcentaje de inyectores que utilizan jeringuillas ya empleadas por
otras personas, así como del número de personas con las
que se comparte, restringiendo este hábito a personas muy próximas
en la red social del usuario, principalmente la pareja sexual , . Sin
embargo, algún estudio fuera de nuestro país ha indicado
que el beneficio de compartir sólo con la pareja no es tan importante,
debido a la gran velocidad con que los consumidores cambian de pareja
sexual o red de próximos . Por otra parte, se sabe que la práctica
de inyectarse drogas que han sido disueltas en jeringas ya usadas por
otras personas está tanto o más extendida que el empleo
de jeringuillas usadas por otros. Bastantes consumidores que no comparten
jeringuillas realizan esta práctica, cuya prevalencia probablemente
esté aumentando .
La década final del siglo XX podría definirse en España
como la de la generalización de los programas de reducción
de riesgos, concretamente de intercambio de jeringuillas y de dispensación
de metadona, cuyo mapa de distribución ha cambiado radicalmente
en nuestro país. Esta cobertura debe mantenerse y mejorarse intentando
que se implementen nuevos programas en áreas geográficas
claramente carenciales o que se mejore la accesibilidad de grupos de consumidores
insuficientemente cubiertos: consumidores jóvenes, consumidores
con un alto grado de marginalidad, etc. La disponibilidad de material
de inyección estéril para todos los inyectores y para todas
las inyecciones es un elemento que sigue siendo crucial para el control
de la epidemia, no sólo del VIH sino también del VHC.
La distribución del material de inyección se debe integrar
como una actividad normalizada de todos los centros sanitarios pero, en
particular, de aquéllos que atienden a drogodependientes. Las farmacias
han sido un buen ejemplo a seguir en este sentido. Se estima que en el
año 2000 un 5% participaban en programas de intercambio de jeringuillas,
y la disponibilidad mostrada por los farmacéuticos y los auxiliares
permitirá incrementar de forma importante el número de puntos
dispensadores, por lo que deberá seguirse promoviendo la extensión
de estos programas hasta configurar una red de prevención del VIH
de amplia cobertura y profesionalidad.
Además, para llegar a las poblaciones de inyectores de difícil
acceso es preciso disponer programas de intercambio de jeringuillas más
diversificados , desarrollando modalidades mecánicas de intercambio,
programas que además de la distribución del material estéril,
educación sanitaria, promoción de la detección precoz
del VIH con counseling, y derivación a los recursos sociosanitarios,
se adapten a las distintas necesidades básicas y horarios de los
usuarios. Las diferentes conductas de riesgo en función del sexo
hacen imprescindible la incorporación de la perspectiva de género
en los programas. Dado que la magnitud de nuestro problema no tiene mucho
parangón entre los países desarrollados, tenemos la obligación
de poner en marcha iniciativas innovadoras adecuadas, como salas de venopunción
higiénica y programas de prescripción de heroína
u otras que seamos capaces de imaginar. Debe por tanto continuar el desarrollo
de programas de acercamiento a este colectivo iniciado en los últimos
años, con participación de mediadores, principalmente usuarios
y ex usuarios de drogas, y que incorporen la perspectiva de género.
El acercamiento a las poblaciones ocultas de usuarios que no contactan
con los servicios existentes sigue siendo un desafío.
Los comportamientos sexuales han evolucionado menos favorablemente en
estos años probablemente debido a que se percibe menos el riesgo
de infección por relaciones sexuales no protegidas que los riesgos
relacionados con la inyección. Dichos comportamientos, en especial
con la pareja estable, parecen más difíciles de cambiar.
Diversos estudios indican que menos de la mitad de las personas que se
inyectan usan el preservativo sistemáticamente en sus relaciones
con la pareja estable, constituyéndose un puente para la transmisión
sexual del VIH y otras infecciones de transmisión sexual hacia
la población drogodependiente no inyectora, y hacia la población
general. Aunque se ha realizado un amplio programa de formación
de los profesionales de los centros de atención a drogodependientes
y talleres para mediadores y usuarios, debe prestarse especial atención
a la relevancia de esta vía de transmisión y al impacto
en su prevención de las actividades de identificación y
tratamiento precoz de otras enfermedades de transmisión sexual.
Deben intensificarse las actividades de prevención para las personas
infectadas y desarrollar programas específicos para parejas serodiscordantes
independientemente de que uno de los miembros de la pareja se inyecte
drogas o no. Las normas, las reglas y las costumbres en la conducta heterosexual
de los usuarios podrían estar sustentando una cultura que legitima
el sexo no protegido como parte importante y significativa de las relaciones,
tanto en inyectores como en no inyectores. Por ello, la participación
de asociaciones de usuarios en el diseño, ejecución y evaluación
de las intervenciones dirigidas a este colectivo no solo garantiza el
apoyo entre iguales y el acceso a poblaciones ocultas sino que permite
mejorar el conocimiento del significado social de las relaciones entre
inyectores, imprescindible para diseñar intervenciones preventivas
más eficaces.
El análisis de los datos del Registro de casos de sida permite
constatar que, en 1997-1999, uno de cada cinco UDVP fue diagnosticado
de sida a la vez que de infección por VIH. Este retraso diagnóstico,
aunque no tan acentuado como en otros grupos de población, es especialmente
inaceptable en aquellas personas admitidas a tratamiento por consumo de
sustancias psicoactivas con anterioridad. Debe por tanto sensibilizarse
a los profesionales sanitarios de los centros de salud y servicios que
atienden a drogodependientes para incrementar la detección precoz
de la infección por VIH, así como incrementar la formación
y las habilidades de estos profesionales en estrategias para mejorar la
adherencia a las medidas de prevención de las personas infectadas.
La epidemia del VIH entre las personas que se inyectan drogas debe ser
contemplada en el contexto de otras enfermedades transmisibles frecuentes
en este grupo de población (tuberculosis, hepatitis B y hepatitis
C, otras ETS), siendo en algunos casos similares los métodos de
vigilancia y las estrategias de prevención, precisándose
por tanto un enfoque más integrado en el desarrollo de políticas
e implementación de programas.
Teniendo en cuenta la gran inversión de recursos que los programas
de reducción de daño suponen y el tiempo pasado desde su
implementación, debe hacerse un esfuerzo importante para evaluar
el grado en que los diferentes resultados esperables se han conseguido,
así como los aspectos del diseño, de la estructura organizativa
o funcional de los programas que son claramente susceptibles de mejora
o de adaptación al contexto epidemiológico actual o al que
es probable que nos encontremos en los años venideros.
Si queremos conseguir que dentro de 10 años el riesgo de infección
de una persona que realice una práctica de riesgo en España
sea equivalente al de la media de los países europeos, nuestra
intervención ha de tener una prioridad y unas características
diferentes de las de los países de nuestro entorno, tanto en intensidad
como en la cobertura y diversidad de las estrategias implementadas.
MSC.
Prevención de la transmisión
vertical
Nuestros conocimientos acerca de los
factores asociados con la transmisión perinatal han aumentado mucho
y los adelantos logrados han conducido a una detección más
precoz y confiable de la infección por HIV en el recién
nacido. Aunque las medicaciones antirretrovirales utilizadas durante el
embarazo y el parto han producido disminuciones espectaculares en la transmisión
perinatal, todavía es poco lo que se sabe sobre los mecanismos
y la patogenia de la transmisión de madre a hijo.
Antes de que se utilizaran medicamentos antirretrovirales las estimaciones
de la frecuencia de transmisión perinatal variaban de menos del
13% en Europa a más del 60% en África, con frecuencias del
14 al 33% informadas en Estados Unidos. A medida que aumenta la cantidad
de mujeres infectadas por el HIV durante sus años fértiles
también aumenta la cantidad de niños que contraen la infección
ene. Período perinatal sin una intervención eficaz. Se necesitan
con urgencia estrategias prácticas y eficaces en relación
con los costos para reducir la transmisión perinatal.
Consejo preconcepcional
Muchas de las mujeres infectadas por el VIH (cerca del 60%
en algunos hospitales) comienzan el embarazo conociendo su diagnóstico,
y cerca de la mitad de ellas reciben durante el 1.er trimestre de la gestación
uno o varios fármacos antirretrovirales. De las que han comenzado
el tratamiento antes del embarazo, el 40% necesitarán cambios en
su terapéutica.
Este consejo preconcepcional debe realizarse en todas las mujeres en edad
reproductiva, como parte de los cuidados médicos básicos.
La intención de éstos es la identificación de los
factores de riesgo que pudieran complicar la gestación (edad, diabetes,
hipertensión, etc.), aportando los consejos dirigidos a las necesidades
particulares de cada paciente.
En el caso de la mujer infectada por el VIH estos cuidados deben focalizarse
para conocer el estado de la infección, la carga viral, el estado
inmunológico, el tratamiento antirretroviral, así como a
la educación dirigida a los riesgos de transmisión y a las
estrategias preventivas. Igualmente, se deseará una eficaz anticoncepción
hasta que el estado de salud de la madre sea lo más óptimo
posible.
Los aspectos recomendados para el consejo preconcepcional deben incluir:
1. Elección de un eficaz método anticonceptivo para reducir
embarazos no deseados.
2. Consejo y educación sobre los riesgos de transmisión
y las medidas para reducirlos, y los efectos posibles del VIH o del tratamiento
en el curso del embarazo y posterior evolución.
3. Iniciar o modificar el tratamiento antirretroviral antes de la gestación:
• Supresión de los fármacos con potencial toxicidad
en el desarrollo del feto.
• Elegir un tratamiento eficaz para la reducción del riesgo
de transmisión perinatal.
• Alcanzar una estable y máxima supresión de la carga
viral.
• Evaluar y controlar los efectos secundarios que pudieran complicar
la salud de la madre y el feto (hiperglucemia, anemia, toxicidad hepática,
etc.).
4. Evaluar las infecciones oportunistas para iniciar la profilaxis y la
administración de inmunizaciones (influenza, neumococo o VHB).
5. Asegurar un adecuado estado nutricional materno.
6. Manejo habitual del screening de enfermedades de transmisión
sexual e inicio de aporte de ácido fólico.
7. Investigar alteraciones psicológicas y drogodependencia.
Los servicios médicos para la mujer con infección
por VIH deben comprender un conjunto multidisciplinario de especialistas
en planificación familiar, asistencia primaria, medicina interna,
y obstetricia/ginecología.
Para más información sobre la transmisión
vertical y el tratamiento antirretroviral en la mujer seropositiva VIH:
mujer VIH
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