Megan R. Mahoney et al
Am FamPhysician. 2009; 80:1441-1444

Los autores de estas guías destacan que pese a que el 25% de los infectados por VIH de los EEUU no lo saben, los médicos de Atención Primaria encuentran diferentes obstáculos para realizar el test como son por ejemplo el tiempo insuficiente, la falta de conocimiento y preparación, los problemas con el consentimiento informado y el counselling, la falta de aceptación por parte de los pacientes y los problemas de reembolso por parte de las aseguradoras.
Más de la mitad de las nuevas transmisiones sexuales de VIH provienen de pacientes que no conocen su estado seropositivo. Tras el diagnóstico estos pacientes reducen sus prácticas sexuales de riesgo un 64%.
Los CDC, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y el Colegio Americano de Medicina recomiendan la realización del test del VIH a todas las personas de entre 13 y 64 años. No obstante el Colegio Americano de Médicos de Familia no recomienda la realización del test de forma rutinaria.
Dado que el diagnóstico precoz del VIH limita la transmisión del virus y mejora el pronóstico parece importante realizar el test en Atención Primaria. Con el objeto de reducir las barreras anteriormente citadas las guías actuales pretenden estandarizar el proceso y hacerlo menos estigmatizante. Las evidencias parecen indicar que el Consentimiento está implícito dentro de los cuidados rutinarios médicos y ello mejora la aceptación del test.
En EE. UU. los CDC ya no recomiendan el counseling pretest ni el consentimiento escrito aunque sí destacan que se puede utilizar ese momento para ofrecer información sobre el VIH, tranquilizar a los pacientes sobre el miedo a la discriminación e identificar y reducir las conductas de riesgo. Recomiendan que toda persona con riesgo elevado de contraer VIH se realice el test al menos una vez: usuarios de drogas intravenosas y sus parejas sexuales, parejas sexuales de personas infectadas por VIH y hombres que practican sexo con hombres.
Los Médicos de Atención Primaria pueden realizar el test a una mayor población posibilitando así el diagnóstico precoz, la disminución de nuevas transmisiones y facilitando el acceso al tratamiento.
Las recomendaciones son las siguientes:
• Dependiendo de las características del Centro de Salud se puede optar por realizar el test de forma generalizada a toda la población de entre 13 y 64 años, o hacerlo basándose en los diferentes niveles de riesgo
• Se debe realizar el test del VIH a toda mujer embarazada en su primer trimestre del embarazo
• En mujeres embarazadas con factores de riesgo o que viven en áreas de alta prevalencia se puede realizar un segundo test el tercer trimestre del embarazo
• Si las leyes estatales lo permiten se recomienda un consentimiento verbal, presumido al realizar el test del VIH
• El counselling previo a la realización del VIH debe adaptarse a las necesidades personales del paciente

The UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Steering Committee
AIDS.2010 Jan 6

OBJETIVO: Definir el momento de la enfermedad que identifique de forma fiable al paciente con un riesgo alto de mortalidad en los 3 primeros meses tras el diagnóstico de VIH y que permita su estudio.
DISEÑO: Estudio de cohortes observacional.
MÉTODOS: Se identificaron a pacientes vistos por primera vez en una Clínica perteneciente al UK CHIC desde 1996 a 2006. Se compararon dos estados inmunológicos (CD4 <200 cel./ml y CD4 <50 cel./ml) y dos estados clínicos (SIDA y SIDA moderado/severo) así como combinaciones de ambas. Se estudió el valor predictivo de cada uno para identificar pacientes que murieron en los 3 primeros meses tras el diagnóstico.
RESULTADOS: Se incluyeron 15.774 pacientes de los cuales 1.495 (9,5%) tenían niveles de CD4 <50 cels. /ml, 4.231 (26'8%) tenían CD4 <200cel/ml, 1523 (9'7%) tenían SIDA y 379 (2'4%) tenían SIDA moderado/severo en el momento del diagnóstico. No se disponía de los niveles de CD4 en 2.264 (14'4%). Doscientos seis (1,3%) pacientes murieron en los tres primeros meses.
CONCLUSIÓN: Los autores proponen definir como "presentación con enfermedad por VIH avanzada" aquella en la que el paciente tiene menos de 200 linfocitos T CD4+cels. /ml. o con SIDA y "presentación tardía" a aquellos pacientes con niveles CD4 entre 200 y 350 cels./ml., cifra en la que actualmente se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral.

Li, Li; Liang, Li-Jung; Lin, Chunqing; Wu, Zunyou; Rotheram-Borusm, Mary Jane; the NIMH Collaborative HIV/STD Prevention Trial Group
AIDS. 24 (1): 115.122, January 2, 2010

Introducción: El Instituto Nacional de Salud Mental en colaboración con el Centro de Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual y VIH participaron en un estudio para comprobar si con la difusión de información sobre la prevención de enfermedades de transmisión sexual y VIH en la comunidad y un conocimiento elevado del VIH, se vería reducido el nivel de actitudes estigmatizadoras hacia las personas que viven con VIH/SIDA en la comunidad.
Método: Un total de 4.510 trabajadores de los mercados en Fuzhou (China), participaron en el estudio. El análisis longitudinal incluyó 3.785 participantes en 12 meses de seguimiento y 3.716 participantes durante 24 meses de seguimiento. Se analizó gráficamente el cambio a lo largo del tiempo en los indicadores del estigma relacionados con el VIH, entre los grupos control y de intervención.
Se analizó el efecto de la intervención sobre las actitudes estigmatizadoras relacionadas con el VIH.
Resultados: En comparación con ningún cambio en el grupo control, las intervenciones redujeron satisfactoriamente el nivel de actitudes estigmatizadoras relacionadas con el VIH entre la población objetivo en los 12 meses de seguimiento y el efecto se incrementó dos veces más (con respecto a la odds ratio) en los trabajadores que realizaron 24 meses de seguimiento.
Discusión: La intervención demostró positivo cambios de actitud asociados con el estigma relacionado con el VIH. Los resultados muestran la importancia del establecimiento de pautas sociales en lugar de cambios comportamentales individuales en el desarrollo e implementación de campañas de reducción del estigma.

Baeten JM et al for the Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study Team
AIDS. 2009 Dec 29.

Objetivo: La circuncisión masculina reduce el riesgo de transmisión de VIH-1 de hombre a mujer aproximadamente en un 60%. Los datos que evalúan el efecto de la circuncisión en hombres sobre la transmisión de VIH- 1 a mujeres son contradictorios.
Diseño/Métodos: Datos recogidos como parte de un estudio prospectivo entre parejas VIH-1 serodiscordantes africanas fueron analizados por la relación entre hombres circuncidados VIH-1 seropositivos y riesgo de adquisición de VIH-1 a sus parejas femeninas. La circuncisión se determinó mediante examen físico. Para el análisis de riesgos fue utilizada la regresión de Cox.
Resultados: Un total de 1.096 parejas serodiscordantes al VIH, en las cuales la pareja masculina era VIH-1 positiva, fueron seguidas por una mediana de 18 meses; Entre ellas, 374 casos índice masculinos estaban circuncidados (34%). Durante el seguimiento 64 parejas femeninas seroconvirtieron al VIH-1 (incidencia 3.8 por 100 persona/año). La circuncisión de la pareja masculina fue asociada con una reducción del riesgo, no estadísticamente significativo, de adquisición de VIH-1 por parte de la pareja femenina de aproximadamente 40% (hazard ratio 0.62, 95% intervalo de confianza: 0.35-1.10, P=0.10). La magnitud de este efecto fue similar en subgrupos en el cual los eventos de transmisión de VIH que se habían producido en las parejas, fueron confirmados por secuenciación viral (n=50, hazard ratio 0.57, P= 0.11), después del ajuste de concentración en plasma de VIH-1 de la pareja masculina (hazard ratio 0.60, P=0.13) y excluyendo el tiempo de seguimiento para las parejas masculinas que iniciaron terapia antirretroviral (hazard ratio 0.53, P= 0.07).
Conclusión: Entre parejas VIH-1 serodiscordantes en las cuales la pareja VIH-1 positiva es hombre, no se observó un incremento del riesgo y sí una potencial disminución del riesgo de transmisión de VIH-1 de hombres circuncidados a mujeres.

DHHS. FDA. Enero 2010

El 7 de enero del 2010, la Food and Drug Administration (FDA) autorizó la actualización de la etiqueta de Atripla, que incluye nuevos datos sobre su eficacia, inocuidad y resistencia en pacientes con tratamiento previo participantes en un ensayo (Estudio 073: Estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto, de fase IV, para evaluar la eficacia y tolerabilidad de un régimen administrado en una sola tableta de efavirenz/emtricitabina/fumarato de disoproxilo de tenofovir comparado con un TARGA sin modificar en sujetos infectados por el VIH-1 que han logrado supresión virológica con el régimen de TARGA).
En ese ensayo, los adultos infectados por el VIH-1 con un régimen estable de tratamiento con antirretrovirales pasaron a recibir Atripla o permanecieron con su régimen básico con el fin de comparar la efectividad (eficacia, inocuidad y tolerabilidad) de Atripla con la observada en los sujetos que siguieron recibiendo un TARGA sin modificar, medida por la proporción de sujetos que mantuvieron el ARN del VIH-1 en < de 200 copias por mL con el régimen originalmente asignado en la semana 48 sobre la base de un análisis del tiempo transcurrido hasta la pérdida de la respuesta virológica.
Se hicieron otras revisiones de la etiqueta para que hubiera coherencia entre las etiquetas de SustivaR, VireadR, TruvadaR y EmtrivaR.

Farquhar, Carey; Mbori-Ngacha, Dorothy; Overbaugh, Julie; Wamalwa, Dalton; Harris, Jennifer; Bosire, Rose; Jhon-Stewart, Grace
AIDS: 2 January 2010-Volume 24- Issue 1-p 153-155

La transmisión in útero del VIH-1 cuenta aproximadamente entre el 20 y 30% de los eventos de transmisión vertical en mujeres VIH+ con lactancia materna.
En un estudio prospectivo de 463 madres e hijos infectados por VIH-1, la enfermedad durante el embarazo se asoció con 2,6 veces más de riesgo de la transmisión in útero de VIH-1 (intervalo de confianza (IC) 95% 1.2-5.8) y la vaginosis bacteriana con un incremento tres veces mayor (IC 95% 1.0-7.0) después de ajustar por la carga viral materna del VIH-1.
Las intervenciones dirigidas a neutralizar estos factores de riesgo podrían conducir a una prevención más eficaz de la transmisión durante el embarazo.

Chun HM et al.
Clin Infect Dis. 2010 Jan 4.

Introducción: La tendencia epidemiológica del virus de la Hepatitis B (VHB) en los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los últimos 20 años es en gran parte desconocida.
Métodos: La prevalencia y factores de riesgo para infección por VHB, en el momento de la infección por VIH y después de la infección fueron analizados en un estudio observacional en una cohorte de VIH+. Los factores de riesgo de infección por el VHB en el momento del diagnóstico del VIH fueron evaluados mediante modelos de regresión logística, y el riesgo de incidencia de infección por el VHB después del diagnóstico de infección por VIH, se analizó por medio del modelo de regresión de Cox.
Resultados: De 2.769 participantes, 1.078 (39%) tenían infección por VHB, de los cuales 117 (11%) tenían infección crónica por VHB. La prevalencia anual de infección por VHB disminuyó de 49% en 1995 a 36% en 2008. La incidencia de infección por VHB en el momento del diagnóstico de infección por el VIH disminuyó durante 1989-2008: del 34% al 9%.
La incidencia de infección por VHB después del diagnóstico de infección por VIH disminuyó de 4.0 casos por 100 personas/año durante la era pre-terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) a 1.1 casos por 100 personas/año durante la era TARGA, sin embargo, esta incidencia se mantuvo sin cambios durante 2000-2008.
Más del 20% de infecciones por VHB ocurrieron después del diagnóstico de la infección por el VIH. La disminución del riesgo de infección por VHB después del diagnóstico de infección por VIH fue asociada con una cifra alta de CD4 y el uso activo de TARGA.
La recepción de una sola dosis de vacuna contra el VHB no se asoció con un menor riesgo de infección por VHB después del diagnóstico de infección por VIH.
Conclusiones: Aunque la carga de la infección por VHB está disminuyendo lentamente entre las personas infectadas por VIH, la mayor tasa de cronificación de la infección por el VHB después del diagnóstico de infección por VIH, aumenta la importancia de promover estrategias más efectivas de prevención del VHB entre personas diagnosticadas de infección por el VIH.

The HIV-CAUSAL Collaboration
AIDS. 24(1):123-137, January 2, 2010

OBJETIVO: Estimar el efecto de la terapia antiretroviral combinada (cART) sobre la mortalidad entre pacientes infectados por VIH
DISEÑO: Se trata de un estudio colaborativo de 12 cohortes prospectivas de Europa y los Estados Unidos (HIV CAUSAL Collaboration) que incluye 62.760 pacientes sin tratamiento previo estudiados durante una media de 3,3 años.
RESULTADOS: Durante el seguimiento murieron 2.039 pacientes. El riesgo relativo de mortalidad era de 0'48 comparando inicio de cART vs. no inicio del mismo. En análisis estratificados según el nivel de CD4 al inicio el riesgo relativo era 0.29 para el nivel <100 cel./ml, 0.33 para niveles entre 100 y 200 CD4, 0.38 para niveles de 200 a 350 CD4, 0.55 para niveles 350 a 500 y 0.77 para 500 o más. El riesgo relativo estimado varió desde el 0.57 para aquellos que iniciaron cART hacía un año al 0.21 para aquellos que hacía 5 años o más.
CONCLUSIÓN: Los autores estiman que el cART redujo a la mitad la mortalidad en pacientes infectados por VIH, especialmente entre aquellos con peor pronóstico al inicio del estudio.

Ndirangu J, Newell ML, Tanser F, Herbst AJ, Bland R.
AIDS.2010 Jan 11.

OBJETIVO: Los autores presentan las tasas de mortalidad en una población rural con gran prevalencia del VIH e investigan las asociaciones de la prevención de transmisión vertical y de programas de tratamiento del VIH.
DISEÑO: Análisis de cohorte retrospectivo.
MÉTODOS: Se incluyeron todos los nacimientos del área de estudio de África Central desde Enero del 2000 a Enero del 2007. La tasa de mortalidad de niños menores a 2 años se expresó como muertes por 1.000 nacimientos por año. La accesibilidad para prevenir la transmisión vertical mediante uso de dosis única de nevirapina y los programas de tratamiento con antirretrovirales (TARV) se estudiaron mediante análisis multivariable.
RESULTADOS: 848 (6.2%) de los 13.583 niños murieron antes de los 2 años. Las muertes entre los menores de dos años se redujeron un 49% del 2001 al 2006. La mortalidad se asociaba con la estación en la que ocurrieron los nacimientos, la educación materna, la infección por VIH materna y la accesibilidad al TARV. Los niños nacidos en casa y que por tanto no tuvieron acceso a nevirapina tuvieron un riesgo de morir 35% superior al de los que sí tuvieron acceso a la medicación. La accesibilidad a tratamientos para la prevención de la transmisión vertical y TARV en programas de salud pública han supuesto reducciones en la mortalidad de menores de dos años del 8 y el 31% respectivamente desde el año 2000.
CONCLUSIÓN: estos resultados confirman la importancia de los programas para prevenir la transmisión vertical y especialmente del tratamiento con TARV de las madres para mejorar la supervivencia de los niños.