Roland Tubiana et al for the ANRS French Perinatal Cohort (ANRS CO1/CO11)
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:585-596

La tasa de transmisión vertical (TMH) del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 es de tan sólo 0,5% en las madres a término, sin lactancia natural, que recibieron tratamiento antirretroviral durante la gestación y tenían una carga viral plasmática en el parto inferior a 500 copias / mL. Esta situación representaba el 20% de los niños infectados, nacidos durante el período 1997-2006, en la cohorte perinatal de Francia. El objetivo de este estudio fue identificar los factores asociados con el riesgo de transmisión vertical.
RESULTADOS: Se estudiaron diecinueve pacientes caso (transmisoras) y 60 sujetos control (no transmisoras). Las pacientes caso y las controles no difirieron en la procedencia geográfica, la edad gestacional en el momento del diagnóstico del VIH, el tipo de tratamiento antirretroviral recibido, o si el parto fue por cesárea.
El porcentaje de pacientes caso, que se encontraban en tratamiento en el momento de quedarse embarazadas, fue menor con respecto a las pacientes control (16% vs 45%). Un menor porcentaje de pacientes caso tuvieron una carga viral inferior a 500 copias / ml, en comparación con los sujetos control, a las 14 semanas (0% vs 38,1%), a las 28 semanas (7,7% vs 62,1%), y a las 32 semanas: (21,4 % vs 71,1%;p=0,004)
Las diferencias siguieron siendo significativas cuando se limitó el análisis a 10 de los 16 casos de transmisión durante el parto.
En un análisis multivariante a las 30 semanas de gestación teniendo en cuenta la carga viral, el recuento de CD4, y el tiempo al inicio de terapia antirretroviral: el único factor independiente asociado a la transmisión vertical del VIH fue la carga viral (razón de probabilidad ajustada, 23,2; intervalo de confianza 95%, 3.5-553; p<0,001).
CONCLUSIONES: El control precoz y mantenido de la carga viral está asociado con un riesgo decreciente en la transmisión vertical del VIH-1. Las directrices terapéuticas deben considerar, no sólo el recuento de células CD4 y el riesgo de parto prematuro, sino también tener muy en cuenta la decisión de cuándo comenzar la terapia antirretroviral durante el embarazo.

Racial/Ethnic Disparities Among Children with Diagnoses of Perinatal HIV Infection (34 States, 2004-2007) CDC
MMWR February 5, 2010 / 59(04); 97-101

Aunque el número de recién nacidos infectados por el VIH ha disminuido en EE. UU., la tasa de infección perinatal por el VIH, es decir, la transmisión vertical, en los bebés de la raza afroamericana es 23 veces mayor que en los de raza blanca y cuatro veces mayor en los hispanos, según los resultados de un estudio publicado en febrero de 2010 en "Morbidity and Mortality Weekly Report", de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en EE. UU. (CDC).

La tasa promedio de infección perinatal en Estados Unidos es de 2,7 por 100.000 nacidos vivos, según indica el informe. La tasa correspondiente a los bebés de raza afroamericana es de 12,3 por 100.000; la de los hispanos, de 2,0 por 100.000; y la de los de raza blanca, de 0,5 por 100.000.

Aunque los neonatos de raza afroamericana y los hispanos menores de 1 año constituyen solamente 37 por ciento de la población de esa edad, sin embargo constituyen el 85% de todos los diagnósticos perinatales de infección por el VIH, señalan los autores.

Los investigadores, que analizaron datos de 34 Estados para el período 2004-2007, señalaron que la transmisión del VIH de la madre seropositiva a su hijo puede reducirse mucho con medidas preventivas.

A pesar de los datos comentados, en EE.UU. la tasa anual de diagnóstico de infección perinatal por el VIH de los niños de la raza afroamericana se redujo entre el 2004 y el 2007, de 14,8 al 10,2 por 100.000 y la de los hispanos, de 2,9 a 1,7 por 100.000. En general, el total de infecciones perinatales por el VIH por año en los Estados Unidos ha disminuido aproximadamente un 90 por ciento desde 1991, indicaron en su informe los autores de los CDC.

Es importante la prevención primaria de la infección por el VIH en las mujeres y se deben dirigir los esfuerzos específicamente a las mujeres de raza afroamericana e hispana. Todas las mujeres VIH-positivas que estén embarazadas deben tener acceso a atención de salud de buena calidad y aprovechar las medidas preventivas, incluso el tratamiento temprano con antirretrovirales.

Para obtener los mejores resultados, los autores recomiendan lo siguiente:
• La infección por el VIH debe diagnosticarse antes del embarazo o en su etapa inicial.
• Todas las mujeres gestantes deben recibir atención prenatal.
• Las mujeres VIH-positivas deben seguir un régimen con medicamentos antirretrovirales durante todo el embarazo.
• Se debe programar un parto por cesárea a las 38 semanas de gestación si no se ha conseguido la supresión viral plasmática.
• Es conveniente administrar el TAR durante el parto.
• Los recién nacidos expuestos al VIH deben recibir medicamentos antirretrovirales en las primeras horas después del nacimiento y durante las seis primeras semanas de vida.

Evolutionary dynamics of complex networks of HIV drug-resistant strains: the case of San Francisco.
Smith RJ et al.
Science. 2010 Feb 5; 327(5966):697-701.

En el transcurso de las últimas dos décadas, la resistencia del VIH a los antirretrovirales ha venido en aumento hasta alcanzar niveles elevados en los países desarrollados del mundo que tienen capacidad de pago del tratamiento extendido.
Utilizando modelos teóricos se han identificado los factores inmunológicos, virológicos y terapéuticos clave que aumentan la resistencia a los antirretrovirales.
El modelo demuestra que el 60% de las cepas resistentes a los antirretrovirales son capaces de causar epidemias auto-sostenidas, ya que cada individuo infectado con una de estas cepas puede ocasionar en promedio más de una infección resistente nueva.
Es posible que se produzca una nueva oleada de cepas resistentes a los antirretrovirales que podría suponer una grave amenaza para la salud pública.

The UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC) Steering Committee
AIDS, Enero 2010

OBJETIVO: Definir el momento de la enfermedad que identifique de forma fiable al paciente con un riesgo alto de mortalidad en los 3 primeros meses tras el diagnóstico de VIH y que permita su estudio.Se trata de un estudio de cohortes observacional.

Se identificaron a pacientes atendidos por primera vez en una clínica perteneciente al UK CHIC desde 1996 a 2006. Se compararon dos estados inmunológicos (CD4 <200 cels./ml y CD4 <50 cels./ml) y dos estados clínicos (SIDA y SIDA moderado/severo) así como combinaciones de ambos. Se estudió el valor predictivo de la mortalidad en los 3 meses posteriores al diagnóstico según es estado clínico e inmunológico inicial.

Se estudiaron 15.774 pacientes de los cuales 1.495 (9,5%) tenían niveles de CD4 <50 cels. /ml, 4.231 (26,8%) tenían CD4 <200cels/ml, 1523 (9'7%) tenían SIDA y 379 (2'4%) tenían SIDA moderado/severo en el momento del diagnóstico. No se disponía de los niveles de CD4 en 2.264 (14'4%). Doscientos seis (1,3%) pacientes murieron en los tres primeros meses.

Los autores proponen definir como "presentación con enfermedad por VIH avanzada" aquella en la que el paciente tiene menos de 200 linfocitos T CD4+cels. /ml. o con SIDA y "presentación tardía" a aquellos pacientes con niveles CD4 entre 200 y 350 cels./ml., cifra en la que actualmente se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral.

Kathleen Mulligan et al for the Adolescent Trials Network 021 Protocol Team
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:106-114

El objetivo de este estudio fue determinar la naturaleza y prevalencia de las alteraciones lipídicas, el metabolismo de la glucosa y la composición corporal en mujeres jóvenes infectadas por VIH, y la relación de estas alteraciones con diferentes tipos de terapia antirretroviral.
Para ello, se realizó un estudio transversal multicéntrico en 173 mujeres infectadas por VIH, con edades comprendidas entre 14 y 24 años y 61 controles VIH negativas. Las mujeres infectadas por VIH se clasificaron de la siguiente manera: sin tratamiento antirretroviral previo (n=85), las que recibían tratamiento con un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN) (n=33), las que recibían un inhibidor de la proteasa (IP) (n=36) o las que no recibían ni ITINN ni IP.
Se estudiaron los niveles de lípidos en ayunas, glucemia basal, niveles de insulinemia dos horas antes y después de la sobrecarga oral de glucosa, niveles de PCR de alta sensibilidad, datos antropométricos, distribución de la grasa corporal medida por absorciometría dual de rayos X, TARGA y antecedentes clínicos. Los resultados fueron comparados entre los distintos grupos de pacientes infectadas por VIH.
RESULTADOS: La edad media de las participantes fue de 20 años. Entre las infectados por el VIH, 77% eran americanas de origen africano, 35% fumadoras y 32% realizaban ejercicio físico con regularidad. Más del 40% tenía un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25.
Los triglicéridos, colesterol total, HDL, no HDL y los niveles de PCR de alta sensibilidad difirieron significativamente entre los diferentes grupos, coincidiendo los valores más altos con el grupo que recibía terapia antirretroviral.
Los índices del metabolismo de la glucemia, no resultaron diferentes entre los distintos grupos. En general, los niveles de colesterol, PCR y glucemia empeoraban conforme iba aumentando el IMC.
CONCLUSIONES: La obesidad, dislipemia y los marcadores de inflamación en las mujeres infectadas por VIH pueden acelerar el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otros eventos clínicos. Estos resultados subrayan la necesidad de un enfoque multifactorial para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en esta población.

Rajesh T. Gandhi et al for the AIDS Clinical Trials Group A5173 Team
The Journal of Infectious Diseases 2010; 201:293-296

En pacientes con supresión virológica bajo tratamiento antirretroviral, el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) persiste en un reservorio latente de células infectadas.
En este estudio se evaluó si el tratamiento con enfuvirtide (T20, FuzeonR ), junto con dos inhibidores de la transcriptasa inversa más un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir, producía un descenso de los niveles de este reservorio.
Diecinueve pacientes no tratados previamente, iniciaron este régimen terapéutico. Nueve consiguieron supresión virológica y añadieron enfuvirtide al régimen terapéutico durante al menos 48 semanas más.
Los pacientes tratados con enfuvirtide, con supresión virológica, no tuvieron descenso del reservorio latente.
La estabilidad del reservorio latente, a pesar del tratamiento intensivo, sugiere que son necesarias nuevas estrategias para erradicar al VIH en estos reservorios.

Paredes, Roger et al. for the Women and Infants Transmission Study (WITS) Group
AIDS. 24(1):45-53, January 2, 2010.

INTRODUCCIÓN: La terapia antirretroviral durante el embarazo (PLAT: Pregnancy-limited antirretroviral therapy) reduce drásticamente la transmisión del VIH-1 al recién nacido, pero puede seleccionar mutantes resistentes al tratamiento antirretroviral, en las madres.
MÉTODOS: Se evaluaron mujeres infectadas por VIH-1, sin tratamiento antirretroviral previo, pero que recibieron PLAT entre 1998 y 2005, y se analizaron los niveles de ARN del VIH-1 con más de 500 copias / ml, de las muestras plasmáticas disponibles a los 2 y 6 meses posteriores al parto. Las tasas de resistencia al tratamiento antirretroviral posparto se evaluaron a ciegas mediante la secuenciación de la población y realizando PCR específica (ASPCR) de las mutaciones de los alelos M184V, K103N, y D30N. Se investigaron los factores asociados con la selección de mutantes resistentes al tratamiento antirretroviral-
RESULTADOS: Ciento cuarenta y seis mujeres fueron incluidas. Todas las mujeres recibieron zidovudina y lamivudina durante el embarazo, el 76% también recibió nelfinavir y el 8,2% nevirapina. Las tasas de resistencia se obtuvieron a partir de 114 mujeres (78%). Las tasas de resistencia en el posparto a un antirretroviral, doble resistencia y triple resistencia fueron, respectivamente, 43, 6,1 y 0% (63,2, 10,5 y 1,7% por ASPCR). En las mujeres que recibieron PLAT doble o triple, respectivamente, después del parto, las tasas de M184V/I fueron del 65% (95% en ASPCR) y el 28,7% (51,6% en ASPCR), respectivamente (P <0,01).
La tasa de resistencia a un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (ITINN), entre las mujeres que recibieron nevirapina fue del 25% para K103N (37,5% en ASPCR) y 12,5% para Y188C.
La tasa de resistencia a inhibidores de la proteasa en mujeres que recibieron nelfinavir fue del 1,1% para D30N (1,1% por ASPCR) y 1,1% para L90M.
El uso de dos fármacos versus triple terapia en el PLAT y el uso prolongado de zidovudina se asoció con la selección de la mutación M184V. El uso de nevirapina y el uso prolongado de zidovudina y lamivudina se asoció con la selección de la mutación K103N.
CONCLUSIÓN: PLAT está asociado frecuentemente a la selección de mutantes resistentes al tratamiento antirretroviral, con baja barrera genética. El uso de tres fármacos en el PLAT disminuye las probabilidades de selección de mutantes resistentes M184V.
En las madres, de cara al futuro, el uso rutinario de pruebas para obtener las resistencias a diferentes fármacos a nivel genotípico, mediante el análisis de mutaciones en el posparto, puede ser útil para guiar las decisiones terapéuticas.

FDA Drug Safety Communication: Serious liver disorder associated with the use of Videx/Videx EC (didanosine)
Safety Announcement
FDA, 29 de enero de 2010

La Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos ha enviado un aviso de alerta a los profesionales de atención de salud y a los pacientes con respecto a una complicación hepática rara, pero grave, conocida como hipertensión portal no cirrótica observada en pacientes tratados con Videx o Videx EC (didanosina).
La didanosina es un medicamento empleado para tratar la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El Videx fue el primer medicamento a base de didanosina de uso autorizado. El Videx EC es una forma de Videx de liberación lenta.

La hipertensión portal no cirrótica (hipertensión portal que no es causada por cirrosis hepática) es rara. Ocurre cuando se desacelera la circulación sanguínea en la vena hepática principal (la vena porta). Esta circulación sanguínea lenta puede conducir a la formación de varices esofágicas. Las várices esofágicas y la hipertensión portal aumentan la presión de la circulación sanguínea en ellas. Eso puede ocasionar hemorragia grave.

La FDA cree que los beneficios clínicos de la didanosina para ciertos pacientes infectados por el VIH siguen siendo superiores a sus posibles riesgos. Sin embargo, el médico de cabecera y el paciente deben tomar la decisión de usar este medicamento, caso por caso.

Flexner C et al por el AACTG A5073 Study Team.
Clin Infect Dis. 2010 Apr 1;50(7):1041-52.

La frecuencia de la dosificación es un importante determinante de la eficacia de cualquier régimen terapeutico. Para comparar la eficacia de la terapia antirretroviral una vez al día (QD) versus a dos veces al día (BID), se asignaron aleatoriamente pacientes positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sin experiencia previa en tratamiento, a recibir lopinavir-ritonavir (LPV/r) administrado en una dosis de 400 mg de lopinavir y 100 mg de ritonavir BID ó 800 mg de lopinavir y 200 mg de ritonavir QD …, más emtricitabina 200 mg QD y estavudina de liberación prolongada en una dosis de 100 mg QD o bien, tenofovir en una dosis de 300 mg QD.
La asignación aleatoria se estratificó seleccionando el nivel de ARN del VIH <100.000 copias/mL versus 100.000 copias/mL.
El objetivo de eficacia primaria fue la respuesta virológica sostenida (RVS; definida como alcanzar y mantener un nivel de ARN del VIH <200 copias/mL) hasta la semana 48.
Los sujetos eran 78% de sexo masculino, 33% hispanos y 34% de raza afroamericana. Un total de 82% de los sujetos finalizaron el estudio, y 71% siguieron recibiendo el esquema de dosificación inicialmente asignado.
Las concentraciones plasmáticas del lopinavir fueron más altas con la dosificación BID. La adherencia a las dosis prescritas de LPV/r fue de 90,6% en el grupo de QD versus a 79,9% en el grupo de BID.
Aunque los sujetos asignados a los regímenes QD tuvieron mejor adherencia, los resultados generales del tratamiento fueron similares en los grupos de QD y BID. Los sujetos que tenían elevados niveles basales de ARN del VIH (100.000 copias/mL) tuvieron mejor RVS con los regímenes BID a las 48 semanas, lo cual hace pensar que hay una posible ventaja en este escenario con la dosificación más frecuente. Los resultados sugieren similares resultados con terapia antirretroviral combinada una vez al día versus dos veces al día a pesar de las diferencias en la adherencia.