[Chen T et al. Clin Infect Dis 2009;49 :1605-1615]

No es claro sí la coinfección con hepatitis C (VHC) incrementa la mortalidad en pacientes con infección por VIH en la era de la terapia antirretroviral de alta eficacia (TARGA). En este trabajo se estima el efecto de la coinfección en la progresión de la infección por VIH y la mortalidad global en los periodos pre-TARGA y TARGA, mediante un meta-análisis de la literatura publicada.
Se buscaron los estudios publicados hasta el abril de 2008 en la bases de datos de PUBMED y EMBASE. También se identificaron más estudios a través de las citas bibliográficas de otros artículos. Se seleccionaron artículos sobre la progresión de la infección o sobre mortalidad en pacientes coinfectados VIH/VHC. Se excluyeron estudios transversales, estudios sin casos control con VHC negativo y estudios que incluían niños o pacientes con transplante hepático. Dos de los autores de este trabajo revisaron los artículos y extrajeron los datos sobre características sociodemográficas de las poblaciones de estudio y los riesgos estimados. Se realizó una meta-regresión para explorar la heterogeneidad.
En total, se seleccionaron 10 estudios en el periodo pre-TARGA y 27 en el periodo TARGA. En el periodo pre-TARGA, el riesgo para la mortalidad global entre pacientes con coinfección VIH/VHC comparada con los pacientes con infección por VIH fue del 0.68 (IC 95% 0.53-0.87). En el periodo TARGA, el riesgo fue de 1.12 (IC 95% 0.82-1.51) para eventos definitorios de sida, y de 1.35 (IC 95% 1.11-1.63) para la mortalidad global entre pacientes coinfectados en comparación con aquellos pacientes con monoinfección por VIH.
En conclusión, la coinfección VIH/VHC no incrementa la mortalidad entre paciente con infección por VIH antes de la introducción del TARGA. En contraste, en el periodo TARGA, la coinfección con el VHC, comparado con la monoinfección con el VIH, incrementa el riesgo de mortalidad, pero no de eventos definitorios de sida. Futuros estudios deberían determinar si el tratamiento efectivo de la infección por VHC puede reducir este riesgo de mortalidad en los pacientes coinfectados.

[Stutterheim SE et al. AIDS 2009;23(17):2353-7]

Recientes investigaciones han mostrado que las experiencias de estigmatización tiene un impacto adverso en bienestar psicológico de las personas que viven con el VIH/sida. La mayoría de los estudios investigan esta relación empleando una medida agregada del estigma. Aunque esta aproximación proporciona información útil sobre las implicaciones psicológicas del estigma asociado al VIH en general, no valora el conocimiento de algunas manifestaciones en escenarios específicos que pueden ser psicológicamente más perjudiciales que otros. El presente estudio examina qué experiencias específicas de estigma se muestran más fuertemente asociadas al estrés psicológico.
Para ello se realizó un estudio transversal en 667 personas con VIH/sida en Holanda. Se examinaron las experiencias de los participantes de 11 manifestaciones de estigma asociado con el VIH en 6 entornos sociales. Se realizaron estudios de regresión lineal para determinar qué manifestaciones específicas predicen mejor el estrés psicológico después de controlar por estado civil, nivel educativo y estado de salud.
Tres manifestaciones en entornos familiares: recibir consejo para ocultar su estatus serológico, ser evitado y tratado con amabilidad exagerada y una manifestación en entorno sanitario: interacción social torpe; son los mejores predictores psicológicos de estrés en personas con VIH/Sida.
En conclusión, las manifestaciones de estigma asociado con el VIH varían de acuerdo al entorno. Ciertas manifestaciones en entornos sociales específicos impactan más que otras en el bienestar de las personas con infección por VIH. En este estudio, ciertas experiencias de estigmatización con familias de personas con VIH/sida y en entornos sanitarios se asociaron más fuertemente con estrés psicológico que experiencias ocurridas en otros entornos sociales. Estos hallazgos sugieren que las intervenciones para reducir el estigma focalizadas en estos entornos pueden beneficiar el bienestar psicológico de las personas con VIH/sida.

[Peltier CA et al. AIDS 2009;23(18):2415-23]

El objetivo de este trabajo fue evaluar la supervivencia libre de VIH de niños con dos estrategias para prevenir la transmisión madre-hijo del VIH.
Participaron cuatro centros de salud públicos de Ruanda entre mayo de 2005 y enero de 2007, donde se incluyeron todas las mujeres embarazadas que dieron su consentimiento. Las mujeres podían elegir el modo de alimentación de sus hijos: lactancia materna con TARGA en la madre durante 6 meses o leche artificial. Todas ellas recibieron TARGA desde la semana 28 de gestación.
Mediante curvas de Kaplan-Meier se calculó la probabilidad acumulada a 9 meses de transmisión del VIH y supervivencia libre del VIH.
De los 532 recién nacidos, 227 (43%) recibieron lactancia materna y 305 (57%) lactancia artificial. Solo un niño en el grupo de lactancia materna se infectó entre los 3 y 7 meses, correspondiendo a un riesgo acumulado a 9 meses de infección postnatal del 0.5% (IC 95% 0.1-3.4) con lactancia materna. La mortalidad acumulada a 9 meses fue del 3.3% (IC95% 1.6-6.9) en el grupo de lactancia materna y de 5.7% (IC 95% 3.6-9.2) para el grupo de lactancia artificial (p=0.20). La supervivencia libre de VIH a los 9 meses fue del 95% (IC 95%, 91-97%) para el grupo de lactancia materna y del 94% (IC 95% 91-96%) para el de lactancia artificial, sin diferencias significativas.
En conclusión, el TARGA en la madre VIH +, mientras se alimenta al niño con leche materna, puede ser una alternativa en los países con recursos limitados.

[Kilewo C et al. JAIDS 2009;52(3):406-16)

El principal objetivo de este estudio fue reducir la transmisión del VIH por la lactancia mediante el tratamiento de la madre con TARGA durante la lactancia. El estudio Mitra Plus es una cohorte prospectiva, no aleatorizada y abierta. Las mujeres embarazadas fueron tratadas con zidovudina (ZDV) + lamivudina (3TC) y nevirapina (NVP). Este último fármaco, NVP, fue sustituido por nelfinavir en las madres con recuentos de CD4 superiores a 200cel/mm3 o con reacciones adversas a la NVP. El TARGA se inició en la semana 34 de gestación. Para las mujeres con infección por VIH sintomática o con recuentos de CD4 inferiores a 200 cel/mm3, el TARGA se empezó lo antes posible. El tratamiento de las madres fue parado a los 6 meses, excepto en aquellas que lo necesitaban por su propia salud. Los recién nacidos recibieron ZDV + 3TC durante la primera semana de vida. Se aconsejo a las madres de dar exclusivamente lactancia materna y destetar al bebé entre los 5 y 6 meses de vida.
La transmisión del VIH fue analizada utilizando técnicas de supervivencia de Kaplan-Meier.
Resultados: Se analizaron datos de 441 recién nacidos. La transmisión acumulada del VIH fue del 4.1% (IC 95% 2.2-6.0) a las 6 semanas, del 5.0% (IC 95% 2.9-7.1) a los 6 meses y del 6.0% (IC 95% 3.7-8.3) a los 18 meses después del parto. El riesgo acumulado de transmisión del VIH entre las 6 semanas y los 6 meses fue del 1.0% y entre los 6 meses y 18 meses, del 1.1%. La tasa acumulada de infección por VIH o de muerte fue del 8.6% (IC 95% 6.0-11.2) a los 6 meses y 13.6% (IC 95% 10.3-16.9) a los 18 meses después del parto. La carga viral a la entrada del estudio y la duración del TARGA antes del parto se asociaron significativamente con la transmisión del VIH pero no el recuento de CD4. La mediana de duración de la lactancia materna fue de 24 semanas. La transmisión en el estudio Mitra Plus fue aproximadamente la mitad en la población de lactantes que en el ensayo Petra a los 6 meses después del parto (RR ajustado 0.49, p<0.001). El resultado combinado de infección por VIH o muerte fue significativamente menor en el estudio Mitra Plus que en la población de lactantes del estudio Petra a los 18 meses (RR ajustado 0.61, p<0.007). En el 6.5% de las mujeres expuestas a NVP se produjo rash mucocutáneo. LA incidencia de hepatotoxicidad en grado 3 o 4 asociado a NVP fue bajo (0.5%).
En conclusión, el TARGA en mujeres con infección por VIH en las últimas semanas de gestación y durante la lactancia materna resulta en una baja transmisión post-natal utilizando 3TC como profilaxis en los niños durante la lactancia. La extensión de la profilaxis materna con TARGA para la prevención de la transmisión madre-hijo durante la lactancia materna en las madres que no necesitan TARGA por su propia salud debe ser evaluada en otros estudios y comparada con el uso de la profilaxis post-natal infantil de acuerdo a su seguridad y coste-efectividad.

[Silverberg MJ et al. AIDS 2009;23(13):2337-45]

El objetivo de este estudio fue evaluar el riesgo de cánceres con y sin agente infeccioso conocido en personas con infección por VIH. Para ello se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo. Los sujetos con infección por VIH se aparearon con sujetos seronegativos, miembros del estudio Kaiser, permanente seguidos entre 1996 y 2007 para casos incidentes de cánceres definitorios de sida (CDS), cánceres no definitorios de sida asociados con la infección por VIH (NCDS; cáncer de ano, vagina/vulva, linfoma Hodgkin, pene, hígado, VPH- cavidad oral/faringe, estomago) y cánceres no definitorios de sida no asociados con la infección por VIH (otros CNDS).
En total se identificaron 20.277 sujetos con infección por VIH y 202.313 sujetos seronegativos. Las personas con infección por VIH tuvieron 552 CDS, 221 CNDS y 388 otros CNDS. Las personas seronegativas tuvieron 179 CDS, 284 CNDS y 3.418 otros CNDS. La tasa de comparación entre sujetos VIH positivos y seronegativos para CDS fue de 37.7 (IC 95% 31.7-44.8), con un descenso a lo largo del tiempo (p<0.001). La tasa para los CNDS fue de 9.2 (IC 95% 7.7-11.1), también con un descenso a lo largo del tiempo (p<0.001). Estos resultados estaban muy influenciados por el cáncer anal y el linfoma de Hodgkin. La tasa de infección de otros CNDS fue de 1.3 (IC 95% 1.2-1.4), sin cambios a lo largo del tiempo. Entre los CNDS, las tasas de otros cánceres anales (no células escamosas), piel, otros cánceres de cabeza y cuello y pulmón fueron mayores para los sujetos VIH positivos. Por el contrario se encontró una menor tasa para el cáncer de próstata. Entre todos los otros CNDS, la tasa descendió únicamente para el cáncer de pulmón (p=0.007).
En conclusión, en comparación con aquellos sin infección por VIH, las personas VIH positivas tienen un particular riesgo de padecer ciertos cánceres con agente infeccioso conocido, aunque el riesgo ha disminuido en la era TARGA. Los cánceres sin agente infeccioso conocido se incrementaron ligeramente en las personas VIH positivas en comparación con los sujetos seronegativos.

RJ Bedimo,et al
J Acquir Immune Defic Syndr 2009; 52:203-208

Se ha observado un incremento de la incidencia de cáncer no asociado al sida en la era del TARGA.
El objetivo de este estudio era determinar si la inmunodepresión asociada al VIH incrementa el riesgo de neoplasias no asociadas al SIDA. Se analizaron pacientes con y sin el VIH.
Para ello los autores estudian los datos de la cohorte de veteranos de los EEUU desde 1997 a 2004, centrando la búsqueda de las neoplasias no asociadas a SIDA en todos los cánceres excepto linfoma, sarcoma de Kaposi, carcinoma cervical, y neoplasias dermatológicas.
Se calculo las tasas de incidencia entre VIH+ y negativos de las neoplasias no asociadas al SIDA por 100.000 personas año.
Resultados: Se incluyeron 33.420 pacientes con infección VIH y 66.840 controles de la cohorte VA. Más de la mitad ya estaban en seguimiento en el año 1997. La edad media fue de 45,8 años, en los VIH + y 46,1 en los no infectados por el VIH. El 98% eran hombres, y el 43% afroamericanos.
La infección por VHC fue más frecuente en los VIH + 36% vs 12%.
El seguimiento medio fue de 5,1 años en los VIH y 6,4 en los no VIH. Se diagnosticaron un total de 2.128 neoplasias entre los VIH + y 3.142 en los VIH - : con una incidencia global de 1.260 por 100.000 personas año vs 841 en los VIH -.
La incidencia disminuyó en los años observados en la población VIH - y se mantuvo estable en la VIH +.
Los modelos estadísticos ajustados a genero, raza y edad indicaron una mayor incidencia de: cáncer anal HR 14,9 (10,1-22), pulmón HR 2 (1,8-2,2), melanoma HR 1,7 (1,3-2,3), linfoma no Hodgkin HR 4,9 (3,6-6,6), hepatocarcinoma 32,8 (2,2-3,5), no se encontraron hubo diferencias con el cáncer de próstata.
Comparando con los pacientes VIH sin neoplasias la mediana de CD4 fue menor para los pacientes con neoplasias no asociadas 249 vs 270 cels /mm3, y la diferencia fue mayor para las neoplasias anales 156 vs 270 y linfoma de Hodgkin 217 vs 269.
La neoplasia de próstata se dio en pacientes con mayores recuentos de CD4 311 vs 266.
Conclusiones: En la era TARGA la incidencia de neoplasias no asociadas al diagnóstico de SIDA es mayor en la población VIH tras ajustar por edad, raza y género. Se encuentra una relación con un menor número de linfocitos CD4 en la primera visita en la mayoría de los pacientes diagnosticados de estas neoplasias.

[Spradling PR et al. JAIDS 2009 Sep 4]

La coinfección con VHC contribuye a incrementar la morbilidad y mortalidad de las personas con infección por VIH. En este trabajo se evalúan las prácticas de cribado y se determinan tendencias en la prevalencia de infección por VHC entre 1996 y 2007. Se realizó la prueba de infección por el VHC a los sujetos que nunca se la habían practicado antes y a los que previamente habían resultado negativos.
Del total de 7.618 pacientes reclutados entre 1996 y 2007, la proporción pacientes seleccionados para la prueba del VHC se incrementó en el tiempo, desde un 10.7% en 1996 a un 76.6% en 2007, en todos los grupos demográficos y de riesgo. La prevalencia global disminuyó desde un 36.7% en 1996 a un 19.7% en 2007, este descenso ocurrió en todos los grupos excepto en los usuarios de drogas inyectadas (UDI). En el análisis multivariante, la edad superior a 35 años, raza no blanca, etnia hispana, heterosexual de alto riesgo y UDI se asociaron con un incremento en la probabilidad de ser elegido para el cribado para el VHC.
En conclusión, el cribado para la infección por VHC ha mejorado, aunque existe una fracción considerable de pacientes que permanecen sin diagnosticar. El descenso global en la prevalencia de VHC entre 1996 y 2007 es el resultado de un descenso en la fracción de infecciones entre UDI. <

Lange J et al. 49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, abstract 1230b, 2009.

Un suplemento nutricional desarrollado por Danone (NR100157) podría reducir o enlentecer el descenso del número de Linfocitos CD4+ en pacientes con el VIH que no reciben TARV, según un estudio, realizado durante 52 semanas, presentado en el Congreso ICAAC, celebrado en San Francisco en septiembre de 2009. Este suplemento contiene 5 grupos de componentes: oligosacáridos probióticos, N-acetilcisteína, calostro bovino, ácidos poliinsaturados de cadena larga y micronutrientes.
Conforme al estudio presentado este complejo nutricional denominado NR100157 puede ayudar a reducir de modo significativo la velocidad en que disminuyen las células CD4 en personas con VIH que no han iniciado aún tratamiento antirretroviral. El producto y su estudio clínico han sido desarrollados por Nutricia, división médica del grupo Danone, que ha anunciado su elaboración como producto nutricional en los próximos años.
El ensayo clínico ha incluido a 340 adultos con el VIH de Argentina, Australia, Brasil, Italia, Holanda, Tailandia, el Reino Unido y Estados Unidos; los participantes eran en su mayoría hombres con una media de edad de 40 años infectados con VIH un año antes de iniciar el estudio y aun sin tratamiento antirretroviral; en el momento de iniciar el ensayo los participantes en el mismo tenían como media 400 células CD4 por mm² y una carga viral de 32.000 copias por ml. Los voluntarios que tuvieron que iniciar el tratamiento antirretroviral durante el ensayo clínico fueron retirados del mismo.
Según los resultados del estudio, los participantes que recibieron NR100157 durante un periodo de 52 semanas perdieron un número de células CD4 significativamente menor a los que tomaron el placebo: en los que tomaron el producto inactivo se produjo una disminución anual media de 68 cels. CD4+/mm3 mientras que en los que tomaron el complejo NR100157 la disminución anual media fue de 28 cels. CD4+/mm3. Las diferencias entre los dos grupos en lo que respecta al porcentaje de CD4, el número de células CD8 o la ratio entre células CD4 y CD8 no ha resultado sin embargo significativa; la carga viral en plasma tampoco experimentó diferencias apreciables entre uno y otro grupo.
El estudio se inició en 2007 con el propósito inicial de que se prolongara a lo largo de dos años; un equipo independiente de análisis de datos ha considerado adecuado detener el estudio en la semana número 52 al entender que los resultados prueban de manera sólida la eficacia del complejo nutritivo objeto de estudio.

Valliant L et. AlEurosurveillance 14:33, August 20th, 2009.

La obesidad y la diabetes son las principales condiciones subyacentes asociadas a la muerte en pacientes con gripe porcina, muestra un reporte publicado en la edición del 20 de Agosto de Eurosurveillance. No existen datos en este reporte de que el VIH incremente el riesgo de muerte por gripe porcina. Los autores del Instituto de Salud Pública Francés analizaron todos los casos mortales por gripe porcina antes del 16 de Julio. Un total de 564 casos alrededor del mundo fueron identificados y de 213 se obtuvo la información detallada. La obesidad y la diabetes fueron las condiciones médicas más frecuentemente asociadas a la mortalidad por gripe porcina (57 casos). La enfermedad respiratoria estuvo presente en 37 pacientes, enfermedad cardíaca en 36, y otras enfermedades infecciosas inespecíficas en 19. La inmunodepresión constaba en 16 pacientes, incluido cinco casos de cáncer, 2 trasplantados y tres con enfermedad autoinmune. El VIH no fue mencionado por los autores como un factor de riesgo específico que aumente el riesgo de muerte. El análisis también demostró que la tasa de mortalidad global en pacientes infectados con gripe porcina es baja.

Los individuos con VIH no son considerados de mayor riesgo para contraer gripe porcina. Tampoco son considerados con mayor riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la gripe porcina, a menos de que tengan una cifra de CD4 menor a 200 cel/ml³. Pacientes con un sistema inmune débil, deberán siempre buscar un consejo médico en sus centros de VIH si los síntomas gripales persisten ó empeoran a pesar del tratamiento antiviral contra la gripe, ya que los síntomas de una infección oportunista podrían ser confundidos con los de la gripe.

Los individuos con VIH podrán ser uno de los grupos prioritarios para ser incluidos en los planes de vacunación contra la gripe porcina.

Gabriela Paz-Baley et al
The Journal of Infectious Diseases Volume 200, Number 7 (1 October 2009)

Resumen: Se desconoce si el tratamiento episódico del herpes genital con aciclovir puede acelerar la curación de las úlceras y con ello reducir potencialmente el riesgo de transmisión sexual del VIH. Métodos: Un ensayo doble ciego, randomizado, controlado con placebo, de 5 días de aciclovir (400 mg 3 veces al día) fue realizado entre hombres con úlceras genitales en Sudáfrica. Los participantes recibieron manejo sindrómico, se realizaron test para etiología de úlcera, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis, virus herpes simple tipo 2 (VHS-2); se evaluó la curación de las úlceras y la carga viral del VIH-1 en el transcurso del mes. Resultados: Un total de 309 hombres recibieron aciclovir; 306 recibieron placebo; 63% eran VIH-1 positivos. 295 participantes eran VIH-1 positivos con úlcera herpética. En cuanto a la curación de la úlcera, 61 % de los pacientes que recibieron aciclovir cicatrizaron al séptimo día, comparado con 42% de los que recibieron placebo (riesgo relativo ajustado, 1.4 (IC 95%, 1.1-1.8) P=0.003. Aciclovir también mejoró la cicatrización con una media de 3 días (P=0.002) y la reducción de la replicación viral en la úlcera en el séptimo día (24% con aciclovir vs. 37% placebo; P=0.05). Conclusiones: La adición de aciclovir al manejo sindrómico de las úlceras genitales puede acelerar la cicatrización y podría potencialmente reducir la transmisión del VIH en combinación con otras intervenciones.

National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) News
Dec. 1, 2009

En las personas infectadas por el VIH que comienzan el tratamiento antirretroviral, no está claro cuál de las dos combinaciones de medicamentos de uso común es más seguro y eficaz: abacavir con lamivudina o tenofovir con emtricitabina.
Ahora, los primeros resultados publicados de un estudio conocido como A5202 indican que la combinación de tenofovir con emtricitabina tiene una función mejor en un subgrupo de personas sin tratamiento previo.
En el estudio, casi 2.000 hombres y mujeres infectados por el VIH que comenzaron el tratamiento antirretroviral se asignaron al azar a uno de cuatro regímenes diarios que contenían abacavir con lamivudina o tenofovir con emtricitabina junto con efavirenz o con atazanavir reforzado con ritonavir.

Tanto la combinación de abacavir con lamivudina como la de tenofovir con emtricitabina redujeron la concentración del VIH en la mayoría de los participantes en el estudio. Sin embargo, en las personas con una carga viral alta (100.000 copias o más de ARN del VIH por mililitro de sangre) en el momento del ingreso al estudio, los regímenes terapéuticos que contenían abacavir con lamivudina fueron mucho menos eficaces para controlar el VIH que los regímenes que contenían tenofovir con emtricitabina. Además, entre los participantes con una alta carga viral inicial y quienes recibieron abacavir con lamivudina, sufrieron su primer efecto secundario grave más pronto que los tratados con tenofovir con emtricitabina.

Food and Drug Administration, 20 November 2009

El 20 de noviembre del 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) autorizó una solicitud de nuevo medicamento (New Drug Application, NDA) suplementaria para ampliar la indicación del Selzenry (maraviroc) con el fin de incluir el tratamiento con antirretrovirales en combinación para adultos no tratados antes, infectados por el VIH-1 con tropismo por el correceptor CCR5.
El maraviroc se autorizó antes (6 de agosto del 2007) para el tratamiento de pacientes adultos previamente tratados, infectados por el VIH-1 con tropismo por el correceptor CCR5. La indicación ampliada se basa en datos recolectados durante 96 semanas del estudio A4001026, que demuestran su seguridad y eficacia.